Σακοράφας Γεώργιος MD, PhD - Χειρουργός Θυρεοειδούς Αδένα και Παραθυρεοειδών

ΤΕΧΝΙΚΗ ΑΥΤΟΦΘΟΡΙΣΜΟΥ ΣΤΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΤΩΝ ΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΩΝ

Η διεγχειρητική αναγνώριση των παραθυρεοειδών αδένων μπορεί να είναι δύσκολη στη διάρκεια της επέμβασης για την αντιμετώπιση του υπερπαρα-θυρεοειδισμού. 
Το μικρό τους μέγεθος, το σχήμα τους και το χρώμα τους ενίοτε δημιουργούν δυσκολίες στην αναγνώρισή τους και στην διάκρισή τους από άλλους ιστούς του τραχήλου (λεμφαδένες, λίπος, ακόμη και μικρούς όζους του θυρεοειδούς).
Τεχνική Αυτοφθορισμού στη Χειρουργική των Παραθυρεοειδών

Υπερπαραθυρεοειδισμός και Παραθυρεοειδεκτομή -

Πως αναγνωρίζονται οι παραθυρεοειδείς στη διάρκεια της επέμβασης?

Προεγχειρητικός εντοπιστικός έλεγχος και διεγχειρητική αναγνώριση
Ο χειρουργός έχει σήμερα στη διάθεσή του τις σύγχρονες απεικονιστικές εξετάσεις.

Οι δύο βασικές είναι το υπερηχογράφημα και το σπινθηρογράφημα παρα-θυρεοειδών με Tc99-sestamibi (sestamibi scan).

Με τη βοήθεια αυτών μπορεί συνήθως να γίνει ο προεγχειρητικός εντοπισμός του παθολογικού παραθυρεοειδικού ιστού (συνηθέστατα μονήρους αδενώματος). Έτσι διευκολύνεται η αναγνώρισή του στη διάρκεια της επέμβασης, καθώς δίνουν πληροφορίες για:

  • το μέγεθος του αδενώματος

  • τη θέση του αδενώματος στον τράχηλο (σε σχέση με τον θυρεοειδή και τα άλλα ανατομικά στοιχεία, όπως π.χ. τραχεία, καρωτίδα κλπ)

  • την παρουσία έκτοπου αδενώματος (π.χ.στο μεσοθωράκιο)-ιδιαίτερα χρήσιμο σε αυτή την περίπτωση είναι ειδικά το σπινθηρογράφημα


Με βάση τις πληροφορίες αυτές ο χειρουργός γνωρίζει εκ των προτέρων τι αναμένει να εύρει κατά την παραθυρεοειδεκτομή.

Η σημασία της εμπειρίας του χειρουργού
Η εμπειρία του χειρουργού είναι μία άλλη ιδιαίτερα σημαντική παράμετρος για την επιτυχία της επέμβασης. 
Ακόμη και όταν είναι εντοπισμένος ο παθολογικός παραθυρεοειδικός ιστός (συνηθέστατα αδένωμα), μπορεί να υπάρχουν δυσκολίες στην ανεύρεσή του. Ο έμπειρος χειρουργός μπορεί στις περισσότερες περιπτώσεις να αναγνωρίσει τον υπερλειτουργούντα παραθυρεοειδικό ιστό και να επιτύχει την αφαίρεσή του. 
H σημασία της εμπειρίας του χειρουργού αντανακλάται στην ακόλουθη θέση που διατυπώθηκε από τον επεμβατικό ακτινολόγο J.L. Doppman: 
“In my opinion, the only localizing study indicated in a patient with untreated  primary hyperparathyroidism [1°HPTH] is to localize an experienced parathyroid surgeon”. 
Σε μετάφραση:

«Κατά τη γνώμη μου, η μόνη εντοπιστική εξέταση που χρειάζεται στον ασθενή με πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό είναι ο εντοπισμός ενός έμπειρου χειρουργού παραθυρεοειδών». 
Η θέση αυτή διατυπώθηκε το 1986. 
Από τότε σημειώθηκαν σημαντικές εξελίξεις, η αξία όμως της εμπειρίας του χειρουργού παραμένει μία ιδιαίτερα σημαντική παράμετρος.

Διάφορες άλλες τεχνικές
Σαν συμπλήρωμα του προεγχειρητικού εντοπιστικού ελέγχου, έχουν κατά καιρούς προταθεί διάφορες τεχνικές για την αναγνώριση του αδενώματος στη διάρκεια της επέμβασης.

Ενδεικτικά αναφέρεται η χρήση ραδιοϊσοτόπου και ανιχνευτή ακτινοβολίας Geiger-Müller, η έγχυση διαφόρων ουσιών για την σήμανση των παραθυρεοειδών κλπ. 
Η συζήτηση για τις τεχνικές αυτές είναι πέραν του σκοπού της παρούσης δημοσίευσης. 
Αναφέρεται απλά ότι η κάθε μία έχει κάποια ιδιαίτερα μειονεκτήματα, άλλα λιγότερο σοβαρά και άλλα περισσότερο επικίνδυνα.

Αυτοφθορισμός και παραθυρεοειδεκτομή
Στην τεχνική του αυτοφθορισμού (autofluorescence) εκπέμπεται από μία ειδική συσκευή LED (Light Emitting Diode) μία οπτική δέσμη κοντά στο υπέρυθρο φάσμα της ακτινοβολίας (780 nm). 
Τα φώτα του χειρουργείου παραμένουν κλειστά. 
Η συσκευή φέρει στην άκρη της μία κάμερα, με την οποία η εικόνα μεταφέρεται σε οθόνη.

H τεχνική αυτοφθορισμού βασίζεται στο ότι όταν οι παραθυρεοειδείς διεγείρονται από την οπτική αυτή δέσμη εκπέμπουν σημαντικά περισσότερη οπτική ακτινοβολία (αυτοφθορισμός, 825 nm) σε σχέση με τους παρακείμενους ιστούς. Με τον τρόπο αυτό προσφέρεται η δυνατότητα οπτικής αναγνώρισής τους.
Με την τεχνική του αυτοφθορισμού είναι δυνατή η διάκριση των παραθυρεοειδών από τους άλλους ιστούς του τραχήλου.
Η αναγνώριση των παραθυρεοειδών γίνεται σε πραγματικό χρόνο (real time).
Η τεχνική δεν χρησιμοποιεί ιονίζουσα ακτινοβολία.
Ένα ιδιαίτερα χρήσιμο χαρακτηριστικό της είναι η δυνατότητα διείσδυσης της ακτινοβολίας σε κάποιο βάθος στους ιστούς.

Παρά ταύτα, ο αυτοφθορισμός δεν βοηθά στην διάκριση του φυσιολογικού από τον παθολογικό παραθυρεοειδικό ιστό. Και στο σημείο αυτό υπεισέρχεται και πάλι η σημασία του παράγοντα ‘εμπειρία’ του χειρουργού.