Σακοράφας Γεώργιος MD, PhD - Χειρουργός Θυρεοειδούς Αδένα και Παραθυρεοειδών

ΔΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΝΕΥΡΟΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ  (INTRAOPERATIVE NEUROMONITORING) -

ΧΡΗΣΗ ΝΕΥΡΟΔΙΕΓΕΡΤΗ ΣΤΗΝ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ ΚΑΙ ΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΩΝ

Η μετεγχειρητική πάρεση/παράλυση του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου είναι μία από τις δυνητικές επιπλοκές που μπορεί να παρατηρηθούν μετά από θυρεοειδεκτομή ή/και παραθυρεοειδεκτομή. Η βλάβη του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου έχει σαν αποτέλεσμα την διαταραχή της λειτουργίας της σύστοιχης φωνητικής χορδής, που εκδηλώνεται κλινικά με αλλαγή της χροιάς ή βράγχος φωνής ή αφωνία. Σε αμφοτερόπλευρη βλάβη των παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων μπορεί να απειληθεί η βατότητα της ανώτερης αεροφόρου οδού και να απαιτηθεί ακόμη και τραχειοστομία.

Για την πρόληψη της εμφάνισης αυτής της επιπλοκής έχει ιδιαίτερη σημασία η εμπειρία του χειρουργού στην χειρουργική θυρεοειδούς και παραθυρεοειδών.
Ο έμπειρος χειρουργός θυρεοειδούς είναι σε θέση να αναγνωρίσει οπτικά το νεύρο αποφεύγοντας με τον τρόπο αυτό τη βλάβη του κατά τη διάρκεια της επέμβασης.
Η οπτική αναγνώριση του λαρυγγικού νεύρου προτείνεται σαν ‘standard of care” στη διάρκεια της θυρεοειδεκτομής από την ATA (American Thyroid Association). Σε μία προσπάθεια διευκόλυνσης της αναγνώρισης του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου (αλλά και του έξω κλάδου του άνω λαρυγγικού νεύρου) έχει εισαχθεί στην κλινική πράξη και η τεχνική του νευροδιεγέρτη κατά τη διάρκεια της επέμβασης (intraoperative neuromonitoring, ‘διεγχειρητική νευροπαρακολούθηση’).

Στην τεχνική αυτή χρησιμοποιείται τραχειοσωλήνας επί της επιφάνειας του οποίου υπάρχουν ηλεκτρόδια που τοποθετούνται – κατά τη διασωλήνωση της τραχείας – σε στενή σχέση με τις φωνητικές χορδές, καταγράφοντας έτσι τα αποτελέσματα της διέγερσης του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου.

Στην διεγχειρητική νευροπαρακολούθηση, η ηλεκτρομυογραφική δραστηριότητα των μυών του λάρυγγα ελέγχεται οπτικά (σε monitor) και με ακουστικό σήμα όταν διεγείρεται το παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο στην εξέλιξη της επέμβασης.

Το ερέθισμα στο νεύρο παρέχεται μέσω ενός λεπτού ηλεκτροδίου που μεταδίδει ασθενές ηλεκτρικό ρεύμα, ενώ η ηλεκτρομυογραφική δραστηριότητα καταγράφεται από τα ηλεκτρόδια που έχουν τοποθετηθεί στην επιφάνεια του τραχειοσωλήνα, στο ύψος των φωνητικών χορδών.


Η επαφή της κορυφής του νευροδιεγέρτη με το παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο δίνει χαρακτηριστική καταγραφή στην οθόνη (monitor) της συσκευής, ενώ ταυτόχρονα παράγεται χαρακτηριστικό ηχητικό σήμα.

Με τον τρόπο αυτό διευκολύνεται η αναγνώριση του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου και της πορείας του στον τράχηλο.

Ελέγχεται επίσης και η λειτουργικότητα του νεύρου, καθώς μπορεί το νεύρο να έχει υποστεί λειτουργική βλάβη έχοντας διατηρήσει την ανατομική του ακεραιότητα. 

F1.png

Οθόνη καταγραφής του σήματος που λαμβάνεται από τα ηλεκτρόδια που βρίσκονται στην επιφάνεια του τραχειοσωλήνα στο ύψος των φωνητικών χορδών

F2.png

Τα ειδικά ηλεκτρόδια για την καταγραφή των σημάτων τοποθετούνται στην επιφάνεια του τραχειοσωλήνα. Με τη διασωλήνωση της τραχείας βρίσκονται σε στενή σχέση με τις φωνητικές χορδές.

F3.png

Συνδέσεις των ηλεκτροδίων καταγραφής και διέγερσης στη συσκευή διεγχειρητικής νευροπαρακολούθησης.

Αν και η χρήση της διεγχειρητικής νευροπαρακολούθησης (νευροδιεγέρτη) δεν προτείνεται σε όλες τις περιπτώσεις, υπάρχουν κάποιες ειδικές ομάδες ασθενών όπου η τεχνική αυτή έχει ιδιαίτερη ένδειξη, όπως:

  • Ασθενείς με ιστορικό προηγούμενων επεμβάσεων στον τράχηλο.

  • Ιστορικό προηγούμενης ακτινοβολίας τραχήλου.

  • Βλάβη του ενός παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου για οποιοδήποτε λόγο (π.χ. από προηγούμενη επέμβαση. Σε αυτή την περίπτωση με τη χρήση του νευροδιεγέρτη μπορεί να προληφθεί η πρόκληση βλάβης και του άλλου λαρυγγικού νεύρου που θα μπορούσε να έχει ιδιαίτερα βαριές (και ενδεχομένως απειλητικές για τη ζωή) επιπτώσεις για τον ασθενή λόγω απόφραξης του αεραγωγού.

  • Ασθενείς με εκτεταμένη εξωθυρεοειδική επέκταση καρκίνου θυρεοειδούς και διήθηση παρακειμένων ανατομικών στοιχείων ή με μαζικές λεμφαδενικές μεταστάσεις στο κεντρικό διαμέρισμα του τραχήλου.

Παρά ταύτα, η χρήση του νευροδιεγέρτη δεν θα πρέπει να θεωρείται ‘πανάκεια’ στη χειρουργική του θυρεοειδούς και δεν μπορεί να υποκαταστήσει τη σημασία της εμπειρίας του χειρουργού.

Το λειτουργικό σύστημα του νευροδιεγέρτη μπορεί να δημιουργήσει ενίοτε ένα ψευδές αίσθημα ασφαλείας στον χειρουργό, ενώ παράλληλα μπορεί να υπάρξουν και λανθασμένες ενδείξεις στις μετρήσεις του συστήματος.

Είναι επίσης ενδιαφέρον ότι σε πολλές μελέτες δεν έχει αποδειχθεί ότι η χρήση του νευροδιεγέρτη έχει επιτύχει μείωση της συχνότητας βλάβης του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου στη διάρκεια της θυρεοειδεκτομής /παραθυρεοειδεκτομής.

Η χρήση του νευροδιεγέρτη δεν μπορεί να υποκαταστήσει τη σημασία της εμπειρίας του χειρουργού στη χειρουργική θυρεοειδούς & παραθυρεοειδών.