• Γεώργιος Σακοράφας

Έκτοπο αδένωμα παραθυρεοειδούς και θυροθυμικός σύνδεσμος

Έκτοπο αδένωμα παραθυρεοειδούς και θυροθυμικός σύνδεσμος. – Στοιχεία από την εμβρυολογία. -Η εμβρυολογική προέλευση του θύμου είναι από το 3ο φαρυγγικό θύλακο. Οι παραθυρεοειδείς αδένες αναπτύσσονται από τον 3ο και 4ο φαρυγγικό θύλακο. Στην εμβρυογένεση των παραθυρεοειδών αδένων παρατηρείται επίσης η δημιουργία αρκετών μικρών διάσπαρτων αθροίσεων παραθυρεοειδικού παρεγχύματος, εκτός των ανατομικά αναγνωρίσιμων παραθυρεοειδών αδένων. Οι άνω παραθυρεοειδείς προέρχονται από τον 4ο φαρυγγικό θύλακο. Οι κάτω παραθυρεοειδείς προέρχονται από τον 3ο φαρυγγικό θύλακο. Έχουν έτσι κοινή εμβρυολογική προέλευση με τον θύμο αδένα. Κατέρχονται στον τράχηλο στη διάρκεια της ανάπτυξης του εμβρύου (από την 6η εβδομάδα).

Θυροθυμικός σύνδεσμος – Κλινική σημασία στη χειρουργική παραθυρεοειδών

Ο θυροθυμικός σύνδεσμος αποτελεί εμβρυολογικό υπόλειμμα της καθόδου του θύμου αδένα και συνδέει τον θυρεοειδή με τον θύμο αδένα. Ο θυροθυμικός σύνδεσμος είναι μία πιθανή θέση των κάτω παραθυρεοειδών όταν αυτοί βρίσκονται σε έκτοπη θέση ή όταν υπάρχει υπεράριθμος παραθυρεοειδής. Η αφαίρεση του θυροθυμικού συνδέσμου (και ενίοτε και μέρους του θύμου αδένα) είναι απαραίτητη στις περιπτώσεις που ο υπερπαραθυρεοειδισμός οφείλεται σε αδένωμα παραθυρεοειδούς στην εν λόγω έκτοπη θέση.

Παρουσίαση ασθενούς

Η ασθενής ετών 40 προσήλθε για χειρουργική αντιμετώπιση πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού (Ca++ = 11.3 mg/dl, PTH=89 pg/ml).

Προεγχειρητικός εντοπιστικός έλεγχος

Σπινθηρογράφημα

Στο σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών με Tc99m sestamibi απεικονίσθηκε περιοχή παρά τον κάτω πόλο του αριστερού λοβού που καθηλώνει και κατακρατά εκλεκτικά το ραδιοϊσότοπο, εικόνα συμβατή με την παρουσία υπερλειτουργούντος παραθυρεοειδικού ιστού στην εν λόγω περιοχή. Στο υπερηχογράφημα απεικονίσθηκε συμπαγές υποηχογενές μόρφωμα, με σαφή όρια, αυξημένη ροή αίματος περιφερικού και κεντρικού τύπου και διαστάσεις 9.5 x 8.5 x 5.5 mm που αποδίδεται πιθανότατα σε διογκωμένο παραθυρεοειδή αδένα.

Υπερηχογράφημα

Στο υπερηχογράφημα επισημαίνεται επίσης η παρουσία ευμεγέθους όζου μεγίστης διαμέτρου 23.5 mm στο οπίσθιο τμήμα της μεσότητας του δεξιού λοβού, καθ’ υπεροχή κυστικής υφής, με ηχογενή και περιφερικά συμπαγή στοιχεία (TIRADS 3). Στον αριστερό λοβό συνυπάρχουν επίσης πολλαπλοί μικρότερης διαμέτρου όζοι (5.5 mm, 8.5 mm και 8.5 mm). Ένας εξ αυτών (8.5 mm) βρίσκεται στη μεσότητα του αριστερού λοβού και παρουσιάζει στικτές αποτιτανώσεις, μικροκυστικές εκφυλίσεις, αυξημένη ροή αίματος περιφερικού και κεντρικού τύπου και σκληρή υφή με κατά τόπους μαλακές περιοχές στην ελαστογραφική ανάλυση (TIRADS 4). Δεν απεικονίσθηκαν παθολογικά διογκωμένοι τραχηλικοί λεμφαδένες.

Παρακέντηση με λεπτή βελονη (FNA) και κυτταρολογική εξέταση

Η παρακέντηση των δύο μεγαλύτερων όζων (δεξιού λοβού 23.5 mm και αριστερού λοβού 8.5 mm με τα υπερηχογραφικά χαρακτηριστικά που περιγράφηκαν παραπάνω) έδειξε ευρήματα συμβατά με κυστική εκφύλιση όζου με λίγες θέσεις οζώδους υπερπλασίας (Bethesda II) και οζώδη υπερπλασία με στοιχεία χρόνιας λεμφοκυτταρικής θυρεοειδίτιδας (Bethesda II), αντίστοιχα.

H ασθενής ενημερώθηκε για τις διαθέσιμες θεραπευτικές επιλογές και αποφασίσθηκε ταυτόχρονα με την παραθυρεοειδεκτομή να γίνει και ολική θυρεοειδεκτομή.

Χειρουργική επέμβαση

Η ασθενής υποβλήθηκε σε χειρουγική επέμβαση μέσω εγκάρσιας τραχηλικής τομής. Αρχικά γίνεται κινητοποίηση και ανάσπαση προς την μέση γραμμή του αριστερού λοβού του θυρεοειδούς. Από τον κάτω πόλο αυτού και μέχρι την είσοδο στο πρόσθιο ανώτερο μεσοθωράκιο εκτείνεται ιδιαίτερα αναπτυγμένος ο θυροθυμικός σύνδεσμος. Στο άνω μέρος του και στη θέση που περιγράφεται στον προεγχειρητικό εντοπιστικό έλεγχο, αναγνωρίζεται το αδένωμα. Ο θυροθυμικός σύνδεσμος αφαιρείται από τον κάτω πόλο του αριστερού λοβού μέχρι την είσοδο του θύμου στο μεσοθωράκιο οπισθοστερνικά. Συναφαίρεται και τμήμα του θύμου αδένα.

Ταχεία βιοψία

Το χειρουργικό παρασκεύασμα αποστέλλεται για ταχεία βιοψία η οποία επιβεβαιώνει ότι πρόκειται για αδένωμα παραθυρεοειδούς σημειώνοντας παράλληλα την αναμενόμενη παρουσία θύμου αδένα.

Διεγχειρητική μέτρηση παραθορμόνης

Με τη διεγχειρητική μέτρηση παραθορμόνης ορού επιβεβαιώνεται η δραματική πτώση των επιπέδων αυτής (από 171 pg/ml πριν την έναρξη της επέμβασης σε 25 pg/ml μετά την εκτομή του αδενώματος). Με βάση τα παραπάνω δεδομένα η επέμβαση θεωρείται επιτυχής όσον αφορά την αντιμετώπιση του υπερπαραθυρεοειδισμού.

Συναφαίρεση του θυρεοειδούς (ταυτόχρονη ολική θυρεοειδεκτομή)

Στη συνέχεια και μέσω της ίδιας τομής ακολουθεί ολική θυρεοειδεκτομή κατά την οποία επιβεβαιώνονται τα ευρήματα του προεγχειρητικού ελέγχου. Αναγνωρίζονται φυσιολογικοί οι δύο άνω παραθυρεοειδείς αδένες (δεξιά και αριστερά). Καθόλη τη διάρκεια της επέμβασης οπτική αναγνώριση και προστασία των παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων.

Μετεγχειρητική πορεία

Η ασθενής ανέχθηκε καλά την επέμβαση και ανένηψε ομαλά. Η μετεγχειρητική της πορεία ήταν ομαλή. Εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα σε καλή γενική κατάσταση.

Τιμές PTH και Ca++ ορού την 1η μετεγχειρητική ημέρα (13.6.20) 12 pg/ml και 9.4 mg/ml αντίστοιχα.


Έκτοπο αδένωμα παραθυρεοειδούς και θυροθυμικός σύνδεσμος

Έκτοπο αδένωμα παραθυρεοειδούς και θυροθυμικός σύνδεσμος


#παραθυρεοειδών #χειρουργόςθυροειδούς #παραθυρεοειδούς #χειρουργόςενδοκρινώναδένων #χειρουργόςθυρεοειδούς #αδένωμα #χειρουργόςπαραθυρεοειδών #παραθυροειδών #παραθυροειδής #παραθυρεοειδεκτομή #Σακοράφας #παραθυροειδείς #παραθυροειδούς #παραθυρεοειδής #χειρουργόςπαραθυρεοειδούς #πρωτοπαθήςυπερπαραθυρεοειδισμός #ενδοκρινώναδένων #αδένωμαπαραθυρεοειδούς #υπερπαραθυρεοειδισμός

1 προβολή0 σχόλια