• Γεώργιος Σακοράφας

Ανατομία θυρεοειδούς – παραλλαγή σε ασθενή μας: πρακτική σημασία στη θυρεοειδεκτομή


Εισαγωγή

Ανατομία θυρεοειδούς-παραλλαγή σε ασθενή μας: πρακτική σημασία στη θυρεοειδεκτομή.- Ο ασθενής, ετών 59, προσήλθε προκειμένου να υποβληθεί σε ολική θυρεοειδεκτομή με διάγνωση ‘όζοι θυρεοειδούς’.

Προεγχειρητικός υπερηχογραφικός έλεγχος

Στο υπερηχογράφημα απεικονίσθηκε αύξηση των διαστάσεων των δύο λοβών. Ο κάτω πόλος αυτών καταδύεται πίσω από την εντομή του στέρνου και την στερνοκλειδική άρθρωση. Παρατηρούνται αρκετοί όζοι και στους δύο λοβούς που καταλαμβάνουν το 30 – 40 % της έκτασής τους άμφω. Οι όζοι εντοπίζονται στο κάτω ήμισυ / κάτω πόλους των δύο λοβών. Έχουν μεγίστη διάμετρο 30 x 31 mm αριστερά και 26 x 22 mm δεξιά. Οι όζοι έχουν καλοήθεις ηχομορφολογικούς χαρακτήρες.

Στο υπερηχογράφημα περιγράφεται παραλλαγή στην ανατομία θυρεοειδούς με κεφαλική προέκταση των ορίων του άνω λοβού μέχρι το ύψος του καρωτιδικού διχασμού, και δεξιά και αριστερά. Το άνω τμήμα των δύο λοβών που εκτείνεται ψηλά στον τράχηλο παρουσιάζει την ηχοδομή του φυσιολογικού θυρεοειδικού παρεγχύματος.

Δεν απεικονίσθηκαν παθολογικά ευρήματα στην ανατομική θέση των παραθυρεοειδών αδένων ούτε παθολογικά διογκωμένοι τραχηλικοί λεμφαδένες.

Προεγχειρητικός εργαστηριακός έλεγχος

Ο ασθενής ήταν ευθυρεοειδικός. Ο λοιπός έλεγχος χωρίς παθολογικά ευρήματα


Χειρουργική επέμβαση

Ο ασθενής υποβλήθηκε σε ολική θυρεοειδεκτομή μέσω εγκάρσιας τραχηλικής τομής. Κατά την θυρεοειδεκτομή επιβεβαιώνονται τα ευρήματα του προεγχειρητικού ελέγχου. Η θυρεοειδεκτομή εξελίχθηκε με κάποιου βαθμού δυσκολία. Αυτό οφείλονταν στο ότι οι μεν κάτω πόλοι των δύο λοβών παρουσίαζαν κατάδυση στο ανώτερο μεσοθωράκιο (βλ. παραπάνω, υπερηχογράφημα), οι δε άνω πόλοι έφθαναν αρκετά ψηλά στον τράχηλο όπως περιγράφεται στο προεγχειρητικό υπερηχογράφημα. Στην δεξιά εικόνα επισημαίνεται η θέση των άνω πόλων στο ύψος του καρωτιδικού διχασμού (μαύρο βέλος) και του υοειδούς οστού (μπλε βέλος).

Παρά τη δυσκολία αυτή η θυρεοειδεκτομή εξελίχθηκε ομαλά.

Καθόλη τη διάρκεια της επέμβασης οπτική αναγνώριση και προστασία των παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων άμφω.

Ο ασθενής ανέχθηκε καλά την θυρεοειδεκτομή και ανένηψε ομαλά.

Η επιμήκης διάμετρος (μέτρηση στο χειρουργικό παρασκεύασμα) του μεν δεξιού λοβού ήταν 10 cm του δε αριστερού 9 cm.

Μετεγχειρητική πορεία

Η μετεγχειρητική πορεία του ασθενούς ήταν ομαλή. Εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα σε καλή γενική κατάσταση.

Ιστολογική εξέταση

Στο παρασκεύασμα διαπιστώθηκαν αντίστοιχα προς το κάτω ήμισυ των δύο λοβών πολλαπλοί αδενωματώδεις όζοι διαμέτρου έως 31 cm, οι μεγαλύτεροι δεξιά.

Σχόλια

Συχνότητα και αναγνώριση των ανατομικών παραλλαγών του θυρεοειδούς

Η υψηλή θέση στον τράχηλο του άνω πόλου των λοβών του θυρεοειδούς είναι κάτι που συναντάται σε ασθενείς με βρογχοκήλη ή όζους θυρεοεειδούς.Η ιδιαιτερότητα στην περίπτωση που παρουσιάζεται είναι ότι πρόκειται για ανατομική παραλλαγή, καθότι το άνω ήμισυ του θυρεοειδούς ήταν φυσιολογικό θυρεοειδικό παρέγχυμα που εκτείνονταν μέχρι το ύψος του καρωτιδικού διχασμού. Με άλλα λόγια, η υψηλή θέση του άνω πόλου των δύο λοβών οφείλονταν σε παραλλαγή στην ανατομία του θυρεοειδούς.

Οι ανατομικές παραλλαγές στην ανατομία του τραχήλου (και του θυρεοειδούς) δεν είναι σπάνιες. Σε αρκετές περιπτώσεις η αναγνώρισή τους είναι εφικτή χάρη στο υπερηχογράφημα υψηλής ευκρίνειας. Απαραίτητη για την αναγνώρισή τους είναι και η εμπειρία του ακτινολόγου.

Πρακτική σημασία για τη θυρεοειδεκτομή

Η πρακτική σημασία των ανατομικών αυτών παραλλαγών για τη θυρεοειδεκτομή είναι προφανής. Η εκ των προτέρων γνώση της παρουσίας κάποιας ανατομικής γραμμής μπορεί να βοηθήσει σημαντικά τον χειρουργό στη θυρεοειδεκτομή.

Σχεδιασμός τομής

Στην συγκεκριμένη περίπτωση το υπερηχογραφικό εύρημα που διαπιστώθηκε στα πλαίσια του προεγχειρητικού ελέγχου βοήθησε στον σωστό σχεδιασμό της χειρουργικής τομής. Είναι προφανές ότι η χειρουργική τομή θα πρέπει να προσαρμοστεί ανάλογα, ώστε να επιτρέψει την προσπέλαση σε δύο διαμετρικά αντίθετα άκρα του τραχήλου (ΧΑΜΗΛΑ: ύψος κλειδών και λαβής στέρνου και ΨΗΛΑ: ύψος καρωτιδικού διχασμού). Μέσω της σωστής χειρουργικής τομής στάθηκε δυνατή η κινητοποίηση των κάτω πόλων που καταδύονταν στο ανώτερο μεσοθωράκιο, ενώ ταυτόχρονα επιτεύχθηκε η ασφαλής προσπέλαση του άνω πόλου των δύο λοβών που βρίσκονταn ψηλά στον τράχηλο.

Σημασία για την σωστή εκτέλεση της θυρεοειδεκτομής

Μία άλλη πρακτική σημασία της ανατομικής αυτής παραλλαγής είναι το ότι μπορεί επίσης να οδηγήσει σε λανθασμένη επέμβαση στη διάρκεια της θυρεοειδεκτομής. Σε περιπτώσεις όπου δεν υπάρχει όζος στο άνω ήμισυ των λοβών του θυρεοειδούς είναι πιθανόν η κατάληξη του θυροειδικού παρεγχύματος προς τον άνω πόλο να έχει ‘χοανοειδή’ μορφολογία. Η μορφολογία αυτή – σε συνδυασμό με την πολύ υψηλή θέση των άνω πόλων στον τράχηλο, όπως στον ασθενή μας – μπορεί να έχει σαν αποτέλεσμα ο χειρουργός που δεν διαθέτει εμπειρία στην χειρουργική του θυρεοειδούς να μην φθάσει στον άνω πόλο του θυρεοειδούς. Σε αυτή την περίπτωση μπορεί να διατάμει το θυρεοειδικό παρέγχυμα κάτω από τον άνω πόλο (μαύρη διακεκομμένη γραμμή στο σχήμα). Αποτέλεσμα αυτού του λάθους είναι η θυρεοειδεκτομή να μην είναι ολική, πράγμα που είναι πιθανόν να δημιουργήσει μελλοντικά προβλήματα στον ασθενή. Τα προβλήματα αυτά είναι πιο πιθανά όταν η τελική διάγνωση στην ιστολογική είναι καρκίνος θυρεοειδούς.

Η περίπτωση του ασθενούς που παρουσιάσθηκε τονίζει τη σημασία της εμπειρίας τόσο του ακτινολόγου όσο και του χειρουργού στις παθήσεις του θυρεοειδούς.


Ανατομία θυρεοειδούς-παραλλαγή σε ασθενή μας: πρακτική σημασία στη θυρεοειδεκτομή

Ανατομία θυρεοειδούς-παραλλαγή σε ασθενή μας: πρακτική σημασία στη θυρεοειδεκτομή


#χειρουργόςθυροειδούς #όζοιθυροειδούς #χειρουργόςενδοκρινώναδένων #όζος #όζοςθυροειδούς #χειρουργόςθυρεοειδούς #θυρεοειδής #χειρουργόςπαραθυρεοειδών #θυροειδής #θυροειδούς #Σακοράφας #όζοι #θυρεοειδεκτομή #χειρουργόςπαραθυρεοειδούς #όζοςθυρεοειδούς #όζοιθυρεοειδούς #ενδοκρινώναδένων #θυρεοειδούς