• Γεώργιος Σακοράφας

Ασθενής με “μη κακόηθες” μικροσκοπικό οζίδιο θυρεοειδούς-από πόσα διαγνωστικά και θεραπε


Εισαγωγή

Οι όζοι θυρεοειδούς είναι ένα πολύ συνηθισμένο πρόβλημα υγείας. Εκτιμάται ότι όζοι θα ανιχνευθούν σε ένα ποσοστό μέχρι και 60 % του γενικού πληθυσμού με το υπερηχογράφημα υψηλής ευκρίνειας. Χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή ώστε να αναγνωριστούν στο υπερηχογράφημα κάποια ύποπτα για καρκίνο υπερηχογραφικά γνωρίσματα των όζων. Με τον τρόπο αυτό μπορεί να αποφευχθούν σημαντικά λάθη και στην αντιμετώπιση του ασθενούς.


Παρουσίαση ασθενούς

Ο ασθενής, ετών 53 και ασυμπτωματικός, υποβλήθηκε σε υπερηχογραφικό έλεγχο τραχήλου στα πλαίσια ελέγχου του θυρεοειδούς. Στον έλεγχο αυτό απεικονίσθηκε στο δεξιό λοβό του θυρεοειδούς μικρό συμπαγές, υποηχογενές, οζίδιο μεγίστης διαμέτρου 7.5 mm. Το οζίδιο παρουσίαζε μικρολοβωτή παρυφή, μικροκυστικές εκφυλίσεις και στικτές αποτιτανώσεις, αυξημένη περιφερική και ελάχιστα κεντρική αγγείωση και σκληρή υφή στην ελαστογραφία.

Ο ασθενής υποβλήθηκε σε υπερηχογραφικά κατευθυνόμενη παρακέντηση με λεπτή βελόνη (FNA). Η κυτταρολογική εξέταση του υλικού που ελήφθη με την FNA δεν ήταν διαγνωστική κακοήθειας, ανέδειξε όμως ατυπίες (Bethesda III).

Παράλληλα, στο υπερηχογράφημα του θυρεοειδούς απεικονίσθηκε στο μέσο προς κάτω τριτημόριο της δεξιάς παρασφαγιτιδικής αλύσου λεμφαδένας με ύποπτους ηχομορφολογικούς χαρακτήρες (αποδιοργανωμένη υφή με κυστικές εκφυλίσεις, μεγίστης διαμέτρου 18.5 mm).

Ακολούθησε υπερηχογραφικά καθοδηγούμενη FNA του εν λόγω λεμφαδένα. Η κυτταρολογική εξέταση του υλικού που ελήφθη με την FNA έδειξε ότι μεταστατική διήθηση του λεμφαδένα από θηλώδες καρκίνωμα του θυρεοειδούς.

Ταυτόχρονα, η μέτρηση θυρεοσφαιρίνης στο υλικό της αναρρόφησης έδειξε πολύ αυξημένα επίπεδα (95127 pg/ml).

Σε παρακείμενη θέση και κεφαλικά του εν λόγω λεμφαδένα παρατηρείται άλλος ένας μικρότερης διαμέτρου (13 mm) με σαφή όρια, ομαλή παρυφή και ελλειψοειδές σχήμα, με απώλεια όμως της ευκρίνειας της πύλης αυτού (άτυπος λεμφαδένας).

Χειρουργική επέμβαση

Με βάση τα παραπάνω δεδομένα ο ασθενής υποβλήθηκε σε ολική θυρεοειδεκτομή και ταυτόχρονο λεμφαδενικό καθαρισμό τραχήλου δεξιά. Η έκταση του λεμφαδενικού καθαρισμού βασίσθηκε στα ευρήματα της προεγχειρητικής λεπτομερούς υπερηχογραφικής χαρτογράφησης των λεμφαδένων τραχήλου. Επελέγη έτσι ο εκλεκτικός λεμφαδενικός καθαρισμός (selective [compartment-oriented] lymph node dissection). Με τον τρόπο αυτό έγινε κεντρικός (επίπεδο VI) και πλάγιος (επίπεδα ΙΙΙ έως V) λεμφαδενικός καθαρισμός.

Στο χειρουργικό παρασκεύασμα του λεμφαδενικού καθαρισμού αναγνωρίζεται ο διηθημένος λεμφαδένας, που παρουσιάζει μακροσκοπικές ενδείξεις μεταστατικής νόσου. Σε παρακείμενη θέση αναγνωρίζεται επίσης ο περιγραφείς ως ‘άτυπος’ λεμφαδένας (στο υπερηχογράφημα, βλ. παραπάνω). Και ο λεμφαδένας αυτός παρουσιάζει μακροσκοπικές ενδείξεις διήθησης από τον καρκίνο.

Καθ’ όλη τη διάρκεια της επέμβασης αναγνωρίζονται και τα δύο παλίνδρομα λαρυγγικά νεύρα και οι παραθυρεοειδείς αδένες. Με τον τρόπο αυτό διασφαλίζεται η συνεχής προστασία τους.

Η επέμβαση εξελίχθηκε ομαλά.

Ο ασθενής ανέχθηκε καλά την επέμβαση και ανένηψε ομαλά.

Μετεγχειρητική πορεία

Η μετεγχειρητική πορεία ήταν ομαλή. O ασθενής εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα σε καλή γενική κατάσταση.

Ιστολογική εξέταση

Η ιστολογική εξέταση έδειξε την παρουσία μικροσκοπικού θηλώδους καρκινώματος στο δεξιό λοβό του θυρεοειδούς χωρίς διήθηση της κάψας. Δύο από τους συνολικά 22 αφαιρεθέντες λεμφαδένες παρουσίαζαν μεταστατική διήθηση από τον καρκίνο.

Πρακτικά συμπεράσματα

Όζοι θυρεοειδούς και υπερηχογράφημα. Τι θα πρέπει να προσεχθεί.

  1. Στο υπερηχογράφημα θυρεοειδούς θα πρέπει να γίνεται λεπτομερής αξιολόγηση των ηχομορφολογικών χαρακτήρων κάθε όζου θυρεοειδούς. Όταν εγείρεται υπόνοια κακοήθειας θα πρέπει να γίνεται FNA, ασχέτως του μεγέθους του όζου.

  2. Η παρουσία ατυπίας σε έναν όζο με ύποπτους για κακοήθεια ηχομορφολογικούς χαρακτήρες θα πρέπει να αξιολογείται με υψηλό δείκτη υποψίας για την ύπαρξη υποκείμενου καρκίνου.

  3. Ο υπερηχογραφικός έλεγχος θα πρέπει να περιλαμβάνει την απεικόνιση όχι μόνο του θυρεοειδούς αλλά και των τραχηλικών λεμφαδένων σε όλα τα επίπεδα (διαμερίσματα) του τραχήλου.

  4. Όταν υπάρχουν ύποπτα ηχομορφολογικά ευρήματα από την απεικόνιση των λεμφαδένων του τραχήλου θα πρέπει να γίνεται FNA αυτών και κυτταρολογική εξέταση με μέτρηση θυρεοσφαιρίνης στο έκπλυμα. Αυτό ισχύει ιδιαίτερα όταν η FNA ενός υπερηχογραφικά ύποπτου όζου θυρεοειδούς δεν είναι διαγνωστική κακοήθειας (όπως στην περίπτωση που παρουσιάσθηκε).

  5. Στην προκειμένη περίπτωση -χάρη στο λεπτομερές και αξιόπιστο υπερηχογράφημα – αποφεύχθηκε:

i.Ένα διαγνωστικό λάθος

Με την FNA του ύποπτου λεμφαδένα τεκμηριώθηκε και κυτταρολογικά η διάγνωση του καρκίνου θυρεοειδούς. Σημειώνεται ότι η FNA του μικρού οζιδίου του θυρεοειδούς έδειξε μόνο ατυπία (αν και είχε ύποπτους ηχομορφολογικούς χαρακτήρες)

ii.Ένα λάθος στη σταδιοποίηση της νόσου

Αν δεν διαγιγνώσκονταν προεγχειρητικά η λεμφαδενική διασπορά θα εθεωρείτο ότι η νόσος είναι εντοπισμένη στο θυρεοειδή

iii.Ένα λάθος στην αρχική αντιμετώπιση της νόσου

Το περιγραφέν οζίδιο του θυρεοειδούς ήταν μικροσκοπικό (< 10 mm) και χωρίς ενδείξεις κακοήθειας στην FNA (παρουσία μόνο ατυπίας). Η παρακολούθηση θα μπορούσε να είναι μία επιλογή στην περίπτωση του ασθενούς αν δεν υπήρχε η τεκμηρίωση της λεμφαδενικής μετάστασης

iv. Ένα λάθος στη χειρουργική αντιμετώπιση της νόσου

Αν δεν γινόταν αντιληπτή η ύπαρξη της λεμφαδενικής μετάστασης πιθανότατα να επιλέγονταν η ολική θυρεοιδεκτομή χωρίς λεμφαδενικό καθαρισμό. Η επέμβαση αυτή στον συγκεκριμένο ασθενή δεν θα ήταν η σωστή και ενδεδειγμένη

v. Ένα λάθος στον καθορισμό της περαιτέρω θεραπευτικής αντιμετώπισης

Αν γίνονταν μόνο ολική θυρεοειδεκτομή το πιθανότερο -λόγω μεγέθους του μικροσκοπικού οζιδίου (< 10 mm) – θα ήταν να μη ακολουθήσει επικουρική θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο (RIA) . Η τεκμηρίωση της ύπαρξης λεμφαδενικής διασποράς αποτελεί ένδειξη χορήγησης RIA, μεγιστοποιώντας έτσι το θεραπευτικό αποτέλεσμα. Η παράλειψη της χορήγησης RIA στον συγκεκριμένο ασθενή θα ήταν θεραπευτικό λάθος.

vi.Ένα λάθος στον καθορισμό της πρόγνωσης της νόσου

Άλλη είναι η πρόγνωση ενός μικροσκοπικού καρκίνου θυρεοειδούς και άλλη όταν συνυπάρχει λεμφαδενική διασπορά (η διαφορά αφορά κυρίως την πιθανότητα τοπικής υποτροπής και όχι την επιβίωση)




#χειρουργόςθυροειδούς #καρκίνοςθυρεοειδούς #θηλώδες #χειρουργόςενδοκρινώναδένων #μεταστάσεις #καρκίνωμα #όζοςθυροειδούς #λεμφαδένες #θυλακιώδες #χειρουργόςθυρεοειδούς #λεμφαδενικόςκαθαρισμός #θυρεοειδής #Σακοράφας #καρκίνοςθυροειδούς #καρκίνος #θυρεοειδεκτομή #όζοςθυρεοειδούς