• Γεώργιος Σακοράφας

Γιγάντιος καταδυόμενος ενδοθωρακικός όζος θυρεοειδούς σε τοξική πολυοζώδη βρογχοκήλη


ΓΙΓΑΝΤΙΟΣ ΚΑΤΑΔΥΟΜΕΝΟΣ ΕΝΔΟΘΩΡΑΚΙΚΟΣ ΟΖΟΣ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΗ ΜΕ ΤΟΞΙΚΗ ΠΟΛΥΟΖΩΔΗ ΒΡΟΓΧΟΚΗΛΗ – Διαγνωστικές ‘παγίδες΄και προκλήσεις για το χειρουργό

Κλινική Εικόνα

Γιγάντιος εξωφυτικός καταδυόμενος ενδοθωρακικός όζος θυρεοειδούς σε ασθενή, ηλικίας 57 ετών, με τοξική πολυοζώδη βρογχοκήλη. Η ασθενής ήταν υπό αγωγή με Unimazole και ευθυρεοειδική. Κλινικά παρουσιάζει εμφανή (επισκοπικά και ψηλαφητικά) και σημαντικού βαθμού διόγκωση και των δύο λοβών του θυρεοειδούς.

Προεγχειρητικός έλεγχος

Στο προεγχειρητικό υπερηχογράφημα απεικονίσθηκε αύξηση των διαστάσεων και των δύο λοβών του θυρεοειδούς. Η ηχοδομή του αδένα ελέγχεται ανομοιογενής με διάσπαρτους όζους άμφω. Οι μεγαλύτεροι όζοι εντοπίζονται στον κάτω πόλο του δεξιού λοβού (2.7 cm) και στον κάτω πόλο του αριστερού λοβού (3.43 cm και 2.37 cm). Δεν απεικονίσθηκε διόγκωση των τραχηλικών λεμφαδένων ούτε διόγκωση των παραθυρεοειδών αδένων.

Στην ακτινογραφία θώρακα που έγινε στα πλαίσια του προεγχειρητικού ελέγχου διαπιστώθηκε διεύρυνση του ανώτερου μεσοθωρακίου εικόνα συμβατή με καταδυόμενη βρογχοκήλη (δεν αναφέρεται στο υπερηχογράφημα, βλ. παραπάνω).

Χειρουργική Επέμβαση

Χειρουργική τομή

Η ασθενής υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση μέσω εγκάρσιας τραχηλικής τομής.

Ευρήματα

Κατά την επέμβαση διαπιστώνεται διάχυτη μεγάλου βαθμού διόγκωση αμφοτέρων των λοβών του θυρεοειδούς αδένα με παρουσία όζων άμφω, κάποιοι από τους οποίους παρουσιάζουν εξωφυτικού τύπου ανάπτυξη.

Στο ύψος της λαβής του στέρνου διαπιστώνεται ενδοθωρακικός καταδυόμενος εξωφυτικός όζος. Ο καταδυόμενος ενδοθωρακικός όζος γίνεται αντιληπτός από την ύπαρξη του άνω ορίου του, που μόλις προβάλλει στο ύψος της στερνικής εντομής. Ο ευμεγέθης καταδυόμενος ενδοθωρακικός όζος  επεκτείνεται σε μεγάλο βάθος στο ανώτερο μεσοθωράκιο από το ύψος της λαβής του στέρνου προς το πλαγιοπίσθιο τοίχωμα της τραχείας. Ο καταδυόμενος ενδοθωρακικός όζος είναι εξωφυτικός και συνδέεται με το υπόλοιπο θυρεοειδικό παρέγχυμα (δεξιό λοβό) με λεπτή ταινία ιστού. Το βάθος στο οποίο επεκτείνεται ο εν λόγω ενδοθωρακικός καταδυόμενος εξωφυτικός όζος εκτιμάται ψηλαφητικά στα 8 περίπου cm. Σημειώνεται ότι η παρουσία του λίαν ευμεγέθους αυτού θυρεοειδικού παρεγχύματος δεν αναφέρεται στο προεγχειρητικό υπερηχογράφημα.

Πορεία επέμβασης

Αρχικά γίνεται η εκτομή των δύο λοβών, που εξελίσσεται με δυσκολία λόγω των μεγάλων διαστάσεών τους, αλλά και λόγω της αυξημένης αιμάτωσής τους (αναμενόμενη λόγω του υπερθυρεοειδισμού).

Ο λίαν ευμεγέθης καταδυόμενος ενδοθωραικός εξωφυτικός όζος αφαιρείται στη συνέχεια. Η φάση αυτή είναι και η πιο δύσκολη στην εξέλιξη της επέμβασης. Οι χειρισμοί είναι ιδιαίτερα δύσκολοι και επίπονοι, καθώς η κατάδυσή του επεκτείνεται σε μεγάλο βάθος στο ανώτερο μεσοθωράκιο, ακόμη και πέραν των μεγάλων αγγείων. Οι χειρισμοί καθίστανται ακόμη πιο δυσχερείς λόγω του πολύ μεγάλου μεγέθους του εν λόγω όζου (~ 8 cm). Η μεγάλη δυσχέρεια οφείλεται επίσης και στη θέση του όζου, που επεκτείνεται και προς την οπισθοπλάγια επιφάνεια της τραχείας. Η αυξημένη αιμάτωση του παρεγχύματος λόγω της τοξικής βρογχοκήλης είναι μία επιπλέον δυσκολία. Με επίπονους, λεπτούς και λίαν προσεκτικούς χειρισμούς επιτυγχάνεται τελικά η κινητοποίηση του καταδυόμενου όζου και η εκμαίευσή του μέσω της τραχηλικής τομής. Στην εξέλιξη της επέμβασης διαπιστώνεται η ύπαρξη και δύο άλλων εξωφυτικού όζων που επεκτείνονται προς τα πλάγια στην αριστερή τραχηλική χώρα που συναφαιρούνται.

Η επέμβαση εξελίχθηκε με πολύ μεγάλου βαθμού δυσκολία για τους λόγους που αναφέρθηκαν παραπάνω. Παρά ταύτα, ολοκληρώθηκε ομαλά.

Μετεγχειρητική πορεία

Η ασθενής ανέχθηκε καλά την επέμβαση και ανένηψε ομαλά.

Η μετεγχειρητική της πορεία ήταν ομαλή και η ασθενής εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα σε καλή γενική κατάσταση.

ΠΡΑΚΤΙΚΑ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

Τα πρακτικά συμπεράσματα από την παρουσίαση του εν λόγω περιστατικού είναι τα εξής:

Η ΑΞΙΑ ΤΟΥ ΑΚΡΙΒΟΥΣ ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΥ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑΤΟΣ

Το υπερηχογράφημα θα πρέπει να γίνεται με πολύ μεγάλη προσοχή και να αξιολογούνται λεπτομερώς όλα τα ευρήματα. Η σημασία της εμπειρίας του ακτινολόγου εν προκειμένω είναι αυτονόητη, ώστε να μη διαφύγει της προσοχής κάποια βλάβη. Θα πρέπει να αναγνωριστεί ότι το υπερηχογράφημα αδυνατεί να απεικονίσει βλάβες που βρίσκονται πίσω από το στέρνο. Στις περιπτώσεις όμως αυτές έχει σημασία η αξιολόγηση του άνω μέρους (άνω ορίου) του καταδυόμενου όζου που στην περίπτωση της ασθενούς μας έφθανε μέχρι στο επίπεδο της στερνικής εντομής.

Η ΑΞΙΑ ΤΗΣ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΣ ΟΛΩΝ ΤΩΝ ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΩΝ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ

Στην περίπτωση της ασθενούς μας, σαφής ένδειξη για την ύπαρξη καταδυόμενου όζου ήταν η διεύρυνση του ανώτερου μεσοθωρακίου στην ακτινογραφία θώρακα. Για το λόγο αυτό πριν την επέμβαση θα πρέπει να αξιολογούνται προσεκτικά όλα τα δεδομένα του προεγχειρητικού ελέγχου. Σε κάποιες ιδιαίτερες περιπτώσεις μπορεί να απαιτηθεί και αξονική τομογραφία τραχήλου / θώρακα εφόσον υπάρχουν κάποια συγκεκριμένα ερωτηματικά που δεν μπορούν να απαντηθούν διαφορετικά

ΠΡΟΣΟΧΗ ΚΑΙ ΣΥΓΚΕΝΤΡΩΣΗ ΣΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΕΠΕΜΒΑΣΗΣ

Στο χειρουργείο, τόσο ο χειρουργός όσο και όλα τα μέλη της ομάδας θα πρέπει να είναι ιδιαίτερα προσεκτικοί. Υπάρχουν περιπτώσεις – όπως και αυτή που παρουσιάστηκε – όπου ο καταδυόμενος όζος αναπτύσσεται εξωφυτικά, δηλαδή χωρίς σαφή συνέχεια με το υπόλοιπο θυρεοειδικό παρέγχυμα. Αυτό εξηγεί γιατί μπορεί να αφαιρεθεί ο θυρεοειδής που είναι εμφανής και να αποτύχει ο χειρουργός να αφαιρέσει ένα μέρος του (ενίοτε και μεγάλο, π.χ. έναν ευμεγέθη όζο) που αναπτύσσεται εξωφυτικά και δεν είναι άμεσα εμφανής. Τονίζεται εν προκειμένω η σημασία της απόλυτης συγκέντρωσης και της επικέντρωσης της προσοχής όλης της ομάδας του χειρουργείου στην υπό εξέλιξη επέμβαση. Η προσοχή του χειρουργού και όλης της ομάδας δεν θα πρέπει να αποσπάται από την επέμβαση καθόλη τη διάρκειά της.

Η ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΗΣ ΕΜΠΕΙΡΙΑΣ ΤΟΥ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΥ

Η αξία της εμπειρίας είναι αυτονόητη για όλα τα πεδία της δραστηριότητας του ανθρώπου συμπεριλαμβανομένης και της χειρουργικής. Η αφαίρεση ενός όζου όπως αυτός που περιγράφεται παραπάνω παρουσίαζε τις εξής προκλήσεις για τον χειρουργό:

  1. Απουσία περιγραφής του στο υπερηχογράφημα (διαγνωστικό λάθος / παράλειψη)

  2. Λίαν αυξημένο μέγεθος (~ 8 cm)

  3. Σχεδόν εξ ολοκλήρου ενδοθωρακική θέση του λίαν ευμεγέθους όζου καθώς το άνω όριό του βρισκόταν περίπου στο επίπεδο της λαβής του στέρνου. Ο όζο επεκτείνονταν στο ανώτερο μεσοθωράκιο σε μεγάλο βάθος (~ 8 cm)

  4. Η  θέση του (όχι έμπροσθεν της τραχείας, αλλά σε πλαγιοπίσθια θέση σε σχέση με αυτή)

  5. Η αυξημένη αιμάτωση του θυρεοειδικού παρεγχύματος λόγω του υπερθυρεοειδισμού

  6. Η απουσία άμεσης συνέχειας με το λοιπό θυρεοειδικό παρέγχυμα λόγω της εξωφυτικής του ανάπτυξης. Αυτό θα μπορούσε να παραπλανήσει το χειρουργό και να του διαφύγει της προσοχής ο λίαν ευμεγέθης όζος. Σε αυτή την περίπτωση ο ευμεγέθης όζος θα παρέμενε στη θέση του και θα ανακαλύπτονταν σε επόμενο έλεγχο, ενώ η ασθενής θα είχε την εντύπωση ότι έχει γίνει ‘ολική θυρεοειδεκτομή’ (δηλαδή πλήρης αφαίρεση του θυρεοειδούς αδένα)

Σχόλια

Με βάση τα παραπάνω καθίσταται αυτονόητη η σημασία της εμπειρίας του χειρουργού.

Ο χειρουργός καλείται να αξιολογήσει όλα τα δεδομένα του προεγχειρητικού ελέγχου και να αποφύγει διαγνωστικά λάθη, ακόμη και όταν κάποια από τις προεγχειρητικές απεικονιστικές εξετάσεις είναι λανθασμένες (όπως το υπερηχογράφημα).

Θα πρέπει επίσης να είναι σε θέση να ανακαλύψει στη διάρκεια της επέμβασης τυχόν θυρεοειδικό παρέγχυμα που αναπτύσσεται εξωφυτικά και που θα μπορούσε εύκολα να διαφύγει της προσοχής.

Θα πρέπει τέλος να είναι σε θέση να αφαιρέσει μέσω της τραχηλικής τομής ακόμη και έναν τόσο μεγάλο ενδοθωρακικό όζο.

Οι χειρισμοί στην περίπτωση αυτή θα πρέπει να είναι ιδιαίτερα προσεκτικοί για την αποφυγή δυνητικά σοβαρών ιατρογενών κακώσεων και επιπλοκών. Με τον τρόπο αυτό μπορεί να αποφευχθεί μία πολύ μεγαλύτερης βαρύτητας επέμβαση (π.χ. στερνοτομή για την αφαίρεση του ενδοθωρακικού όζου).

Εικόνες

Κατά σειρά παρουσιάζονται οι εξής εικόνες:

1.Σχηματική απεικόνιση των ευρημάτων του υπερηχογραφήματος (δεν περιγράφεται ο ευμεγέθης καταδυόμενος όζος)

2.Προεγχειρητική ακτινογραφία θώρακα – εικόνα συμβατή με καταδυόμενο όζο

3.Σχηματική απεικόνιση των ευρημάτων κατά τη διάρκεια της επέμβασης

4.Το χειρουργικό παρασκεύασμα


Γιγάντιος καταδυόμενος ενδοθωρακικός εξωφυτικός όζος θυρεοειδούς

ΓΙΓΑΝΤΙΟΣ ΚΑΤΑΔΥΟΜΕΝΟΣ ΕΝΔΟΘΩΡΑΚΙΚΟΣ ΟΖΟΣ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ ΣΕ ΠΟΛΥΟΖΩΔΗ ΤΟΞΙΚΗ ΒΡΟΓΧΟΚΗΛΗ-ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ 'ΠΑΓΙΔΕΣ' ΚΑΙ ΠΡΟΚΛΗΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΟ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟ


#χειρουργόςθυροειδούς #καρκίνοςθυρεοειδούς #όζοιθυροειδούς #χειρουργόςενδοκρινώναδένων #όζοςθυροειδούς #καταδυόμενηβρογχοκήλη #χειρουργόςθυρεοειδούς #χειρουργόςπαραθυρεοειδών #καρκίνοςθυροειδούς #διάχυτητοξικήβρογχοκήλη #τοξικήβρογχοκήλη #χειρουργόςπαραθυρεοειδούς #όζοςθυρεοειδούς #πολυοζώδηςτοξικήβρογχοκήλη #καταδυόμενοςόζοςθυρεοειδούς #όζοιθυρεοειδούς #υπερθυρεοειδισμός