• Γεώργιος Σακοράφας

Γιγάντιο αδένωμα παραθυρεοειδούς-αστοχία προεγχειρητικού εντοπισμού: με αφορμή ασθενή μας.




Η ασθενής, ετών 70, προσήλθε για χειρουργική αντιμετώπιση πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού, που διαγνώσθηκε προ διετίας. Η διάγνωση τέθηκε με τον συνδυασμό υπερασβεστιαιμίας (Ca=11.5 mg/dl) και υπερπαραθορμοναιμίας (ΡΤΗ=489 pg/ml). H ασθενής παρουσιάζει επιπλοκές του υπερπαραθυρεοειδισμού (νεφρολιθίαση και οστεοπενία). Ήταν υπό αγωγή με κινακαλσέτη (Mimpara) για την αντιμετώπιση της υπερασβεστιαιμίας.


Προεγχειρητικός εντοπιστικός έλεγχος


Ο προεγχειρητικός εντοπιστικός έλεγχος περιλάμβανε υπερηχογράφημα θυρεοειδούς – παραθυρεοειδών και σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών με Tc99m-MIBI (sestamibi).


Υπερηχογράφημα θυρεοειδούς - παραθυρεοειδών


Στο υπερηχογράφημα – σε εξειδικευμένο εργαστήριο υπερήχων- απεικονίσθηκε σε επαφή με τον κάτω πόλο του αριστερού λοβού υπόηχο συμπαγές μόρφωμα, με διαστάσεις 7 x 3 x 4 mm, με μορφολογία ύποπτη για διογκωμένο παραθυρεοειδή αδένα. Δεν απεικονίσθηκαν ουσιώδη ευρήματα από τον θυρεοειδή.


Σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών με Tc99m-MIBI (sestamibi scan).


Στο σπινθηρογράφημα παρατηρήθηκε πρόσληψη του ραδιοφαρμάκου στην ανατομική θέση κάτωθεν του κάτω πόλου του αριστερού λοβού, σε αρκετά χαμηλή θέση στον τράχηλο. To εύρημα αξιολογείται σαν ύποπτο για την παρουσία έκτοπου αδενώματος παραθυρεοειδούς.


Χειρουργική επέμβαση


Η ασθενής υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση μέσω εγκάρσιας τραχηλικής τομής.

Αρχικά γίνεται κινητοποίηση του αριστερού λοβού και ανάσπαση αυτού προς την μέση γραμμή. Κάτωθεν του κάτω πόλου του αριστερού λοβού του θυρεοειδούς ανευρίσκεται μόρφωμα με λίαν αυξημένες διαστάσεις που επεκτείνεται πίσω από την αριστερά κλείδα μέχρι το ύψος της αριστερής υποκλείδιας φλέβας. Το κάτω μέρος του μορφώματος καταδύεται στο ανώτερο μεσοθωράκιο. Το μόρφωμα έχει διαστάσεις σημαντικά μεγαλύτερες (επιμήκης διάμετρος ~ 40 mm) σε σύγκριση με αυτές που αναφέρονται το υπερηχογράφημα (βλ. παραπάνω).

Οι μακροσκοπικοί του χαρακτήρες είναι συμβατοί με αδένωμα παραθυρεοειδούς.

Η κινητοποίηση του λίαν ευμεγέθους (‘γιγάντιου’) αδενώματος γίνεται με ιδιαίτερη δυσκολία κυρίως κατά τον κάτω πόλο αυτού, λόγω της κατάδυσής του πίσω από την δεξιά κλείδα.

Το αδένωμα αφαιρείται ακέραιο και αποστέλλεται για ταχεία βιοψία, η οποία επιβεβαιώνει την φύση του.

Ακολουθεί διεγχειρητική μέτρηση των επιπέδων παραθορμόνης ορού (ΡΤΗ = 863 pg/ml πριν την αφαίρεση του αδενώματος, ΡΤΗ = 55 pg/ml μετά την αφαίρεση αυτού, εξαιρετικά σημαντική μείωση >>>> 50 % σε σχέση με την προεγχειρητική τιμή).

Με βάση τα δεδομένα αυτά η επέμβαση θεωρείται επιτυχής όσον αφορά την αντιμετώπιση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού και ολοκληρώνεται σε αυτή τη φάση.

Σε όλη τη διάρκεια της επέμβασης οπτική αναγνώριση και προστασία του αριστερού παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου.


Μετεγχειρητική πορεία


Η ασθενής ανέχθηκε καλά την επέμβαση και ανένηψε ομαλά.

Η μετεγχειρητική της πορεία ήταν ομαλή.

Εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα σε καλή γενική κατάσταση.

Απόγευμα ημέρας επέμβασης: ΡΤΗ = 18 pg/ml Ca =8.4 mg/dl

1η μετεγχειρητική ημέρα: ΡΤΗ = 15 pg/ml Ca =8.6 mg/dl


Σχόλια


Η περίπτωση της ασθενούς που παρουσιάζεται έχει ενδιαφέρον καθώς το αδένωμα περιγράφεται στο υπερηχογράφημα σαν πολύ μικρότερου μεγέθους από ό,τι ήταν στην πραγματικότητα. Το αυξημένο του πραγματικό μέγεθος το κατατάσσει στα λεγόμενα ‘γιγάντια’ αδενώματα παραθυρεοειδούς.

Η αστοχία ακριβούς αναγνώρισης του αδενώματος στο υπερηχογράφημα είναι εντυπωσιακή με δεδομένο το ιδιαίτερα αυξημένο μέγεθός του.

Η λανθασμένη περιγραφή του ακτινολόγου στο υπερηχογράφημα θα μπορούσε να δημιουργήσει προβλήματα στη χειρουργική επέμβαση. Στην χειρότερη περίπτωση θα μπορούσε να οδηγήσει σε αποτυχία της επέμβασης και στην παραμονή του προβλήματος της ασθενούς (επιμένων υπερπαραθυρεοειδισμός).

Μία ένδειξη της πραγματικής κατάστασης θα μπορούσε κανείς να έχει βλέποντας την απεικονιστική εικόνα του σπινθηρογραφήματος, όπου το αδένωμα απεικονίζεται με διαφορετικές (αυξημένες) διαστάσεις σε σχέση με αυτές που περιγράφονται στο υπερηχογράφημα. Εντούτοις, για να μπορέσει κανείς να εκτιμήσει την πραγματική κατάσταση σωστά θα πρέπει να δει τις εικόνες του σπινθηρογραφήματος (βλ. Εικόνα 2). Η απλή ανάγνωση του πορίσματος δεν είναι αρκετή (βλ. παραπάνω).


Γιατί έχει σημασία η εμπειρία του χειρουργού?

Στη χειρουργική των παραθυρεοειδών η εμπειρία του χειρουργού έχει πολύ μεγάλη σημασία για τους εξής λόγους:

Πρώτον, για να μπορέσει να αναγνωρίσει όσο το δυνατόν πιο γρήγορα το αδένωμα παραθυρεοειδούς. Η γρήγορη αναγνώριση του αδενώματος έχει τα εξής πλεονεκτήματα:

  • Αποφεύγονται οι εκτεταμένοι χειρουργικοί χειρισμοί στην προσπάθεια ανεύρεσής του, που αυξάνουν τον κίνδυνο κάκωσης παρακειμένων ανατομικών στοιχείων (όπως το παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο). Μειώνεται έτσι η πιθανότητα εμφάνισης μετεγχειρητικών επιπλοκών.

  • Αποφεύγοντας τους εκτεταμένους χειρουργικούς χειρισμούς μειώνεται η πιθανότητα αιμορραγίας, που μπορεί να είναι άλλοτε άλλου βαθμού. Η αιμορραγία δυσκολεύει ακόμη περισσότερο την ανεύρεση του αδενώματος, ενώ αυξάνει παράλληλα την πιθανότητα πρόκλησης βλάβης παρακειμένων ανατομικών στοιχείων στην προσπάθεια ελέγχου της αιμορραγίας.

  • Με την γρήγορη αναγνώριση του αδενώματος αποφεύγεται η κόπωση (κυρίως ψυχολογική) που συνοδεύει την ατελέσφορη αναζήτηση ενός αδενώματος και που περιορίζει την αποτελεσματικότητα του χειρουργού στο έργο του

Δεύτερον, για να είναι δυνατή η αφαίρεση ακέραιου του αδενώματος, χωρίς παραμονή μέρους αυτού.

Η περίπτωση της ασθενούς που παρουσιάζεται υπογραμμίζει την ανάγκη της εμπειρίας όλων των γιατρών που εμπλέκονται στην αντιμετώπιση των ασθενών με διάγνωση ‘πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός΄. Τα δεδομένα του προεγχειρητικού ελέγχου θα πρέπει να αξιολογούνται πολύ προσεκτικά πριν επιχειρηθεί χειρουργική επέμβαση.


ΕΙΚΟΝΑ 1

Υπερηχογράφημα θυρεοειδούς - παραθυρεοειδών στην ασθενή μας - σχηματική αναπαράσταση των ευρημάτων


ΕΙΚΟΝΑ 2

Ευρήματα στο σπινθηρογράφημα θυρεοειδούς - παραθυρεοειδών με Tc99m - sestamibi (sestamibi scan)


EIKONA 3

Ευρήματα στο χειρουργείο.Σχηματική αναπαράσταση (αριστερά) και εικόνα του γιγάντιο αδενώματος (δεξιά). Ο κάτω πόλος του αδενώματος εκτείνονταν στο ανώτερο μεσοθωράκιο πίσω από την αριστερά κλείδα και στην εικόνα φαίνεται μετά την κινητοποίηση του αδενώματος (το κάτω όριό του έχει ανασπασθεί προς τα πάνω).