• Γεώργιος Σακοράφας

Δύσκολη θυρεοειδεκτομή σε ασθενή με γιγάντια βρογχοκήλη και πρόσφατο έμφραγμα μυοκαρδίου



Ο ασθενής, ετών 54, παραπέμφθηκε για χειρουργική αντιμετώπιση γιγάντιας βρογχοκήλης. Αναφέρει πρόσφατο (προ διμήνου) έμφραγμα μυοκαρδίου. H ευμεγέθης βρογχοκήλη είναι εμφανής κλινικά (ψηλαφητικά και επισκοπικά). Ο ασθενής αναφέρει αίσθημα βάρους / πίεσης στον τράχηλο και σχετική δυσκολία στην αναπνοή, χωρίς συριγμό.


Αρχική αναβολή της επέμβασης


Λόγω του πρόσφατου εμφράγματος του μυοκαρδίου συστήθηκε προσωρινή αναβολή της επέμβασης μέχρι την συμπλήρωση τουλάχιστον ενός 6μήνου από το έμφραγμα. Στο διάστημα αυτό υπήρχε περιοδική επικοινωνία με τον ασθενή για την αξιολόγηση των συμπτωμάτων του από την ευμεγέθη βρογχοκήλη, χωρίς εντούτοις να παρατηρηθεί κάποια επιδείνωση της εικόνας.


Προεγχειρητικός έλεγχος


Μετά την πάροδο του 6μήνου, ο ασθενής προσήλθε για προγραμματισμένη (εκλεκτική) χειρουργική επέμβαση (θυρεοειδεκτομή). Στο υπερηχογράφημα παρατηρήθηκε σημαντικού βαθμού αύξηση των διαστάσεων και των δύο λοβών του θυρεοειδούς. Ενδεικτικά αναφέρεται ότι η επιμήκης διάμετρος του μεν δεξιού λοβού ήταν 83 mm , του δε αριστερού λοβού 75 mm. Η ηχοδομή είναι διάχυτα ανομοιογενής με παρουσία πολλαπλών υποηχογενών οζιδίων και με γραμμοειδείς ηχοανακλάσεις (ινώδεις ταινίες).Η εικόνα είναι ενδεικτική θυρεοειδίτιδας. Η υπερηχογραφική εικόνα των οζιδίων είναι συμβατή με καλοήθεις βλάβες (TIRADS3). Οι κάτω πόλοι των δύο λοβών τείνουν να καταδυθούν στο ανώτερο μεσοθωράκιο. Δεν απεικονίσθηκαν παθολογικά διογκωμένοι τραχηλικοί λεμφαδένες.

Ο ασθενής ήταν ευθυρεοειδικός.


Προεγχειρητική προετοιμασία


Στον ασθενή, μετά πλήρη καρδιολογική εκτίμηση, έγινε διακοπή του Salospir (που ελάμβανε λόγω του εμφράγματος) πέντε ημέρες πριν την επέμβαση και για άλλες 4 ημέρες μετά από αυτή. Στο διάστημα αυτό χορηγήθηκε ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους (Ivor 3500 1 φορά την ημέρα υποδόρια).


Χειρουργική επέμβαση


O ασθενής υποβλήθηκε σε ολική θυρεοειδεκτομή μέσω εγκάρσιας τραχηλικής τομής. Κατά την επέμβαση παρατηρείται σημαντικού βαθμού αύξηση των διαστάσεων και των δύο λοβών, κυρίως του δεξιού (βλ. και υπερηχογράφημα).

Η επέμβαση εξελίσσεται με μεγάλου βαθμού δυσκολία λόγω:

  • Tου σωματότυπου του ασθενούς (βραχύς τράχηλος, παχυσαρκία)

  • Tης εξαιρετικά μεγάλου βαθμού διόγκωσης των δύο λοβών του θυρεοειδούς (κυρίως του δεξιού)

  • Της παρουσίας πολύ μεγάλων αγγειακών στελεχών (θυρεοειδικών αγγείων) που αιματώνουν τον λίαν ευμεγέθη αδένα

  • Της αρκετά υψηλής θέσης του άνω πόλου των δύο λοβών στον τράχηλο.

Επισημαίνεται η αυξημένη επιμήκης διάμετρος των δύο λοβών και ο βραχύς τράχηλος του ασθενούς. Το γεγονός αυτό δυσχεραίνει την προσπέλαση, την παρασκευή και την απολίνωση των άνω θυρεοειδικών αγγείων.


Παρά τις τεχνικές αυτές δυσκολίες η επέμβαση εξελίχθηκε ομαλά. Σε όλη τη διάρκεια της επέμβασης οπτική αναγνώριση και προστασία των παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων άμφω.


Μετεγχειρητική πορεία


Ο ασθενής ανέχθηκε καλά την επέμβαση και ανένηψε ομαλά.

Η μετεγχειρητική του πορεία ήταν ομαλή και ο ασθενής εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα σε καλή γενική κατάσταση.


Ιστολογική εξέταση


Ο θυρεοειδής αδένας είχε λίαν αυξημένες διαστάσεις και βάρος 190 gr. Στις τομές αναγνωρίζονται υπερπλαστικοί / αδενωματώδεις όζοι ποικίλης διαμέτρου – εικόνα συμβατή με πολυοζώδη κολλοειδή βρογχοκήλη.

Αναγνωρίσθηκαν επίσης διάσπαρτες εστίες λεμφοζιδιακής θυρεοειδίτιδας.

Στοιχεία κακοήθους εξαλλαγής στο υλικό που στάλθηκε δεν βρέθηκαν.


Σχόλια


Δύο εν προκειμένω σημεία αξίζουν σχολιασμού:

  • ΤΟ ΠΡΟΣΦΑΤΟ ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΤΟΥ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ. Σε ασθενείς με πρόσφατο έμφραγμα μυοκαρδίου οι προγραμματισμένες χειρουργικές επεμβάσεις θα πρέπει να αναβάλλονται. Οι επεμβάσεις που γίνονται σύντομα μετά το έμφραγμα συνοδεύονται από μεγάλο ποσοστό καρδιακών επιπλοκών. Πρακτικά, αν υπάρχει η δυνατότητα, οι προγραμματισμένες επεμβάσεις αναβάλλονται -αν είναι δυνατόν- για διάστημα περίπου 6 μηνών από το έμφραγμα. Στην ομάδα αυτή των επεμβάσεων περιλαμβάνεται και η θυρεοειδεκτομή για τις περισσότερες παθήσεις του θυρεοειδούς. Μετά το 6μηνο η θυρεοειδεκτομή μπορεί να γίνει με την μέγιστη δυνατή ασφάλεια για τον ασθενή.

  • ΤΟ ΜΕΓΑΛΟ ΜΕΓΕΘΟΣ ΤΟΥ ΑΔΕΝΑ. Αυτό φαίνεται από τις διαστάσεις των δύο λοβών. Ενδεικτικά αναφέρονται οι λίαν αυξημένες επιμήκεις διάμετροι των δύο λοβών (83 mm δεξιά και 75 mm αριστερά). Επισημαίνεται ότι η φυσιολογική επιμήκης διάμετρος των λοβών του θυρεοειδούς φθάνει τα 45 – 50 mm. Το βάρος του αδένα ήταν επίσης πολύ αυξημένο (190 gr, όταν το φυσιολογικό βάρος είναι έως 25 gr). Το αυξημένο μέγεθος του αδένα καταδεικνύεται και στην εικόνα που παρουσιάζεται. Το λίαν αυξημένο μέγεθος του αδένα, σε συνδυασμό με τις ανατομικές ιδιαιτερότητες του ασθενούς (βραχύς τράχηλος & παχυσαρκία) δημιούργησαν τις τεχνικές δυσκολίες που περιγράφηκαν παραπάνω. Δεν υπάρχουν επομένως 'εύκολες' επεμβάσεις. Σε κάθε περίπτωση μπορεί να ανακύψουν δυσκολίες, όπως στον ασθενή που παρουσιάσθηκε παραπάνω. Η προσεκτική χειρουργική τεχνική είναι προϋπόθεση για την επιτυχή και ασφαλή ολοκλήρωση της επέμβασης.