• Γεώργιος Σακοράφας

‘Δύσκολη’ παραθυρεοειδεκτομή με ταυτόχρονη ολική θυρεοειδεκτομή- με αφορμή ασθενή μας




‘Δύσκολη’ παραθυρεοειδεκτομή με ταυτόχρονη ολική θυρεοειδεκτομή- με αφορμή ασθενή μας. - Η ασθενής, ετών 56, παραπέμφθηκε με διάγνωση ‘πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός – όζοι θυρεοειδούς’ για χειρουργική αντιμετώπιση. Ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός διαγνώσθηκε με τον κλασικό συνδυασμό υπερπαραθορμοναιμίας (PTH= 390 pg/ml) και υπερασβεστιαιμίας (Ca ορού=12.6 mg/dl).


Προεγχειρητικός εντοπιστικός έλεγχος


Ο προεγχειρητικός εντοπιστικός έλεγχος περιλάμβανε υπερηχογράφημα τραχήλου και σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών με Tc99m-MIBI.


Υπερηχογράφημα


Στο υπερηχογράφημα απεικονίσθηκε στην αριστερή τραχειοοισοφαγική αύλακα ευμέγεθες αδένωμα παραθυρεοειδούς, με διαστάσεις 28.2 x 18.7 x 18.5 mm. Το αδένωμα είναι σε επαφή με την πλάγια επιφάνεια του οισοφάγου και της τραχείας και με την έσω και οπίσθια επιφάνεια της αριστεράς κοινής καρωτίδας. Δεν απεικονίσθηκαν παθολογικά ευρήματα από την υπερηχογραφική απεικόνιση των λοιπών παραθυρεοειδών αδένων.

Στον θυρεοειδή υπάρχουν διάσπαρτοι πολλαπλοί όζοι ποικίλης διαμέτρου άμφω με καλοήθη ηχομορφολογία (μικροπολυοζώδης βρογχοκήλη). Ο μεγαλύτερος εντοπίζεται στον αριστερό λοβό και έχει μεγίστη διάμετρο 11.3 mm. Δεν απεικονίσθηκαν παθολογικά διογκωμένοι τραχηλικοί λεμφαδένες.


Σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών (sestamibi scan)


Στο σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών παρατηρήθηκε λίαν αυξημένη πρόσληψη του ραδιοφαρμάκου τόσο στην πρώτη φάση (θυρεοειδική) όσο και στην δεύτερη φάση της μελέτης (παραθυρεοειδική), στην περιοχή κάτω και πίσω από τον αριστερό λοβό του θυρεοειδούς. Τα ευρήματα αυτά είναι ενδεικτικά υπερλειτουργούντος παραθυρεοειδικού ιστού στην ανατομική θέση του αριστερού κάτω παραθυρεοειδούς.


Αρχική συντηρητική αντιμετώπιση


Για τον έλεγχο της υπερασβεστιαιμίας, η ασθενής τέθηκε σε αγωγή από τον θεράποντα ενδοκρινολόγο με κινακαλσέτη (mimpara). Αναγκάσθηκε όμως να διακόψει την αγωγή αυτή λόγω της εμφάνισης παρενεργειών (ναυτία, έμετοι, κοιλιακά ενοχλήματα, αίσθημα ζάλης).

Προεγχειρητικά και εν όψει της χειρουργικής επέμβασης χορηγήθηκε -προκειμένου να μειωθούν τα επίπεδα ασβεστίου ορού- φουροσεμίδη (Lasix), ταυτόχρονα με αυξημένη πρόσληψη υγρών από το στόμα. Σαν αποτέλεσμα την μείωση των επιπέδων ασβεστίου σε 11.5 mg/dl.

Την παραμονή της επέμβασης χορηγήθηκε ενδοφλέβια ορός (διάλυμα D/W 5 % με προσθήκη καλίου και νατρίου) ταυτόχρονα με ενδοφλέβια χορήγηση φουροσεμίδης. Το πρωί της ημέρας της επέμβασης, τα επίπεδα ασβεστίου είχαν μειωθεί σε 10.7 mg/dl.


Σχεδιασμός επέμβασης


Πριν την επέμβαση υπήρξε επικοινωνία με τον θεράποντα ενδοκρινολόγο όσον αφορά τα ευρήματα του υπερηχογραφήματος από τον θυρεοειδή. Συναποσφασίσθηκε, μετά ενημέρωση και της ασθενούς, να γίνει ταυτόχρονα θυρεοειδεκτομή (λόγω της συνύπαρξης πολλαπλών όζων θυρεοειδούς) μαζί με την παραθυρεοειδεκτομή, μέσω της ίδιας τομής.


Χειρουργική επέμβαση


Η επέμβαση έγινε μέσω εγκάρσιας τραχηλικής τομής και υπό γενική αναισθησία. Αρχικά γίνεται κινητοποίηση των δύο λοβών του θυρεοειδούς και ανάσπαση του αριστερού λοβού προς την μέση γραμμή. Ακολουθεί έλεγχος για την ανεύρεση του αδενώματος στη θέση που υποδεικνύεται στον προεγχειρητικό εντοπιστικό έλεγχο. Το αδένωμα δεν εντοπίζεται αρχικά οπτικά. Γίνεται όμως ψηλαφητικά αντιληπτό σε αρκετά εν τω βάθει θέση, βαθιά στην αριστερή τραχειοοισοφαγική αύλακα. Για την διευκόλυνση της προσπέλασής του γίνεται αρχικά εκτομή του αριστερού λοβού του θυρεοειδούς (καθώς – όπως αναφέρθηκε – υπήρχε εξ αρχής σχεδιασμός για ταυτόχρονη ολική θυρεοειδεκτομή). Ακολουθεί η παρασκευή του αδενώματος, η οποία εξελίσσεται με εξαιρετικά μεγάλη δυσκολία καθώς βρίσκεται σε ιδιαιτέρως βαθιά θέση στον τράχηλο (όπως αναφέρθηκε παραπάνω), με το κάτω όριό του να καταδύεται πίσω από την αριστερά κλείδα. Επιπλέον, παρά το ότι συνήθως η κινητοποίηση των αδενωμάτων παραθυρεοειδούς είναι σχετικά ευχερής, στην περίπτωση της ασθενούς μας το ευμέγεθες αδένωμα παρουσιάζει στερεές συμφύσεις σε όλη του την έκταση τόσο με τον οισοφάγο όσο και με το αριστερό παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο, που πορεύεται επί του αδενώματος σε όλο το μήκος αυτού αντίστοιχα προς την έσω του επιφάνεια. Η αποκόλληση του αδενώματος τόσο από τον οισοφάγο όσο και από το αριστερό παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο γίνεται με ιδιαίτερη προσοχή και με μεγάλη δυσκολία. Η αναγνώριση του νεύρου γίνεται τόσο οπτικά όσο και με τη βοήθεια νευροδιεγέρτη. Το νεύρο απελευθερώνεται σε όλο του το μήκος διατηρώντας την ακεραιότητά του. Ιδιαίτερα δύσκολη είναι η κινητοποίηση του κάτω πόλου του αδενώματος, που εκτείνεται μέχρι το ανώτερο πρόσθιο μεσοθωράκιο, πίσω από την αριστερά κλείδα. Όλοι οι χειρισμοί καθίστανται επιπλέον δυσχερείς και λόγω του σωματότυπου της ασθενούς (βραχύς τράχηλος, παχυσαρκία).


Το αδένωμα αφαιρείται ακέραιο και αποστέλλεται για ταχεία βιοψία η οποία επιβεβαιώνει τη διάγνωση. Ταυτόχρονα γίνεται διεγχειρητική μέτρηση επιπέδων παραθορμόνης ορού στην οποία διαπιστώνεται σημαντική πτώση (από 340 pg/ml ακριβώς πριν την έναρξη της επέμβασης σε 29 pg/ml).


Με βάση τα παραπάνω δεδομένα η επέμβαση θεωρείται επιτυχής όσον αφορά την αντιμετώπιση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού.


Στη συνέχεια γίνεται εκτομή και του δεξιού λοβού του θυρεοειδούς. Το δεξιό παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο αναγνωρίζεται οπτικά και με τη βοήθεια του νευροδιεγέρτη.


Ακολουθεί αιμόσταση, πλύσεις, τοποθέτηση παροχέτευσης κενού (Redon) και σύγκλειση της χειρουργικής τομής κατά την ανατομική τάξη.


Η επέμβαση εξελίχθηκε ομαλά, αλλά με τις ιδιαίτερα σημαντικές δυσκολίες όσον αφορά την παραθυρεοειδεκτομή που περιγράφηκαν παραπάνω.


Μετεγχειρητική πορεία


Η ασθενής ανέχθηκε καλά την επέμβαση και ανένηψε ομαλά.

Η μετεγχειρητική της πορεία ήταν ομαλή και η ασθενής εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα σε καλή γενική κατάσταση.

1η μετεγχειρητική ημέρα: παραθορμόνη = 22 pg /ml & ασβέστιο αίματος=8.7 mg/dl


Ιστολογική εξέταση


  • Αδένωμα αριστερού κάτω παραθυρεοειδούς

  • Οζώδης υπερπλασία θυρεοειδούς με παρουσία πολλαπλών κολλοειδών όζων


Σχόλιο


Η παραθυρεοειδεκτομή σε κάποιες περιπτώσεις μπορεί να είναι ιδιαίτερα δυσχερής. Αυτό ισχύει ιδιαίτερα όταν πρόκειται για υπερλειτουργούντα παραθυρεοειδικό ιστό που βρίσκεται σε ‘δύσκολες’ θέσεις, όπως στην περίπτωση που παρουσιάσθηκε (βαθιά στην αριστερή τραχειοοισοφαγική αύλακα, με το κάτω όριο του αδενώματος να επεκτείνεται στο ανώτερο μεσοθωράκιο, πίσω από την αριστερά κλείδα).

Αν ανευρεθεί το αδένωμα, η εκτομή του μπορεί είναι τεχνικά δυσχερής για διάφορους λόγους. Στην περίπτωση της ασθενούς μας οι τεχνικές αυτές δυσχέρειες οφείλονταν στους εξής παράγοντες:

  • Στενή επαφή / στερές συμφύσεις με σημαντικά ανατομικά στοιχεία (π.χ. παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο, οισοφάγος). Στερές συμφύσεις του αδενώματος με παρακείμενους ιστούς παρατηρούνται εξαιρετικά σπάνια

  • Βαθιά θέση στην τραχειοοισοφαγική αύλακα ή στο ανώτερο μεσοθωράκιο

  • Έκτοπη θέση (εν προκειμένω σε μεγάλη έκταση πίσω από την αριστερά κοινή καρωτίδα)

Οι χειρισμοί κατά την παραθυροειδεκτομή θα πρέπει να είναι ιδιαίτερα προσεκτικοί και να γίνονται με ‘σεβασμό στους ιστούς’.

Αυτονόητη είναι η σημασία του σωστού και αξιόπιστου προεγχειρητικού ελέγχου, αλλά και της εμπειρίας του χειρουργού που θα αναλάβει την παραθυρεοειδεκτομή.


ΕΙΚΟΝΕΣ


Α

Προεγχειρητικός εντοπισμός - όπως φαίνεται στο υπερηχογράφημα (αριστερή εικόνα) το αδένωμα εκτείνεται σε μεγάλη έκταση πίσω από την αριστερή κοινή κατωτίδα αρτηρία


Β

Έχει ήδη αφαιρεθεί ο αριστερός λοβός του θυρεοειδούς. Απεικονίζεται το αδένωμα αριστερού κάτω παραθυρεοειδούς, το αριστερό παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο, ο οισοφάγος και η τραχεία. Η αριστερή κοινή καρωτίδα απωθείται προς τα αριστερά. Το αδένωμα παρουσίαζε -σε όλο του το μήκος - στερές συμφύσεις κυρίως με τον οισοφάγο και δευτερευόντως με το παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο.


Γ

Η εικόνα μετά την εκτομή του αδενώματος και την ολοκλήρωση της θυρεοειδεκτομής.Απεικονίζεται η θέση του αδενώματος (επισημαίνεται με το μπλε βέλος) και τα λοιπά ανατομικά στοιχεία.Πάνω δεξιά (ένθετο) απεικονίζεται το αδένωμα (σε παρακείμενη θέση σύριγγα των 20 ml για σύγκριση του μεγέθους του).