• Γεώργιος Σακοράφας

Δύσκολη παραθυρεοειδεκτομή σε ασθενή με αδένωμα παραθυρεοειδούς:ανατομική παραλλαγή-ιδιαιτερότητες




Δύσκολη παραθυρεοειδεκτομή (με ταυτόχρονη ολική θυρεοειδεκτομή) σε ασθενή με εντοπισμένο αδένωμα παραθυρεοειδούς: ανατομική παραλλαγή-ιδιαιτερότητες-προβλήματα


Εισαγωγή

Οι ανατομικές παραλλαγές όσον αφορά την θέση των παραθυρεοειδών αδένων είναι πολυάριθμες. Για το λόγο αυτό, ο προεγχειρητικός εντοπισμός του υπερλειτουργούντος παραθυρεοειδικού ιστού είναι ιδιαίτερα χρήσιμος. Σήμερα υπάρχει η δυνατότητα ακριβούς εντοπισμού με τις σύγχρονες μεθόδους απεικόνισης. Παρά ταύτα, ακόμη και σε εντοπισμένο αδένωμα παραθυρεοειδούς, είναι δυνατόν ο χειρουργός να αντιμετωπίσει μη αναμενόμενες και σημαντικές δυσκολίες. Μία τέτοια περίπτωση αντιστοιχεί στην ασθενή που περιγράφεται παρακάτω.


Παρουσίαση ασθενούς

Η ασθενής ετών 59 προσήλθε για χειρουργική αντιμετώπιση με διάγνωση «πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός και μη τοξική πολυοζώδης βρογχοκήλη». Ο σχεδιασμός της επέμβασης ήταν να γίνει ταυτόχρονη (συνδυασμένη) θυρεοειδεκτομή και παραθυρεοειδεκτομή (στον ίδιο χρόνο).


Προεγχειρητικός απεικονιστικός έλεγχος


Υπερηχογράφημα

Στο υπερηχογράφημα παρατηρήθηκαν αρκετοί ισόηχοι όζοι με καλοήθεις ηχομορφολογικούς χαρακτήρες σε αμφοτέρους τους λοβούς του θυρεοειδούς διαμέτρου έως 16 mm. Πίσω από την μεσότητα του αριστερού λοβού αντίστοιχα προς την έσω του επιφάνεια αναγνωρίζεται μόρφωμα μεγίστης διαμέτρου 9 mm με ηχομορφολογικούς χαρακτήρες συμβατούς με αδένωμα παραθυρεοειδούς.


Σπινθηρογράφημα

Στο σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών με Tc99m sestamibi παρατηρήθηκε υπερλειτουργικός παραθυρεοειδικός ιστός. Ο ιστός αυτός αντιστοιχεί πιθανότατα στον αριστερό άνω παραθυρεοειδή αδένα. Βρίσκεται στη μεσότητα της οπίσθιας επιφάνειας του αριστερού λοβού, αντίστοιχα προς την τραχειοοισοφαγική αύλακα.


SPECT/CT

To σπινθηρογράφημα συμπληρώθηκε με τομογραφική SPECT/low resolution μελέτη στον τράχηλο και στο μεσοθωράκιο, περίπου 40 min μετά τη χορήγηση του sestamibi (ραδιοφαρμάκου). Ο υπερλειτουργικός παραθυρεοειδικός ιστός εντοπίζεται σε αρκετά εν τω βάθει θέση στην αριστερή τραχειοοισοφαγική αύλακα. Σε σχέση με την τραχεία βρίσκεται στην 5η ώρα αυτής (οπισθοπλάγια επιφάνεια), σε μικρή απόσταση από την προσπονδυλική περιτονία.


Χειρουργική επέμβαση

Η ασθενής υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση μέσω εγκάρσιας τραχηλικής τομής υπό γενική αναισθησία. Αρχικά γίνεται ολική θυρεοειδεκτομή. Η αποκόλληση των δύο λοβών από την τραχεία είναι ιδιαίτερα εργώδης (συνυπάρχουσα θυρεοειδίτιδα?). Αντίστοιχα προς την οπίσθια έσω επιφάνεια του αριστερού λοβού και αντίστοιχα προς την μεσότητά του παρατηρείται μόρφωμα πάνω στην επιφάνειά του διαμέτρου ~ 10 mm, που θα μπορούσε να αντιστοιχεί στο περιγραφέν αδένωμα. Παρά ταύτα, η μακροσκοπική του εικόνα δεν είναι τυπική αδενώματος παραθυρεοειδούς. Για το λόγο αυτό αποστέλλεται για ταχεία βιοψία στην οποία διαπιστώνεται ότι πρόκειται για μικρό μερικά εξωφυτικό όζο του αριστερού λοβού.

Ακολουθεί προσεκτική διερεύνηση της αριστεράς τραχειοοισοφαγικής αύλακας. Βαθιά εντός αυτής, και αντίστοιχα προς την 5η ώρα της τραχείας (οπισθοπλάγια επιφάνειά της) ανευρίσκεται το αδένωμα. Βρίσκεται ΠΙΣΩ από το αριστερό παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο, που το καλύπτει σε όλο του το μήκος, αντίστοιχα προς το σημείο εισόδου του νεύρου στον λάρυγγα. Η αποκόλληση του νεύρου από το αδένωμα είναι επίπονη και δυσχερής καθώς το αδένωμα βρίσκεται σε σημείο όπου δεν υπάρχουν περιθώρια κινητοποίησης του νεύρου καθώς εκεί είναι το σημείο εισόδου του νεύρου στον λάρυγγα. Για το λόγο αυτό η αφαίρεση του αδενώματος γίνεται με πολύ μεγάλου βαθμού δυσκολία. Κατά τη διάρκεια των επίπονων λεπτών χειρισμών γίνεται διάνοιξη της κάψας του, χωρίς εντούτοις να παραμείνει υπολειμματική νόσος. Το μόρφωμα που αφαιρείται αποστέλλεται για ταχεία βιοψία η οποία επιβεβαιώνει τη διάγνωση. Σημειώνεται ότι σε όλη τη διάρκεια της επέμβασης έχει αναγνωριστεί ο αριστερός κάτω παραθυρεοειδής που έχει φυσιολογικούς μακροσκοπικούς χαρακτήρες.

Ακολουθεί διεγχειρητική μέτρηση παραθορμόνης μετά την αφαίρεση του αδενώματος, όπου παρατηρείται σημαντική πτώση των επιπέδων αυτής (σε 26 pg/ml).

Με βάση τα δεδομένα αυτά η επέμβαση θεωρείται επιτυχής όσον αφορά την αντιμετώπιση του υπερπαραθυρεοειδισμού και ολοκληρώνεται σε αυτή τη φάση.

Σε όλη τη διάρκεια της επέμβασης οπτική αναγνώριση και προστασία των παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων άμφω.

Παρά τις σημαντικές τεχνικές δυσκολίες που περιγράφηκαν, η επέμβαση εξελίχθηκε ομαλά και έγινε καλά ανεκτή.


Μετεγχειρητική πορεία

Η ανάνηψη εξελίχθηκε χωρίς πρόβλημα. Η φωνητική λειτουργία της ασθενούς διατηρήθηκε πλήρως μετά την επέμβαση.

Η μετεγχειρητική πορεία της ασθενούς ήταν ομαλή.

Εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα, σε καλή γενική κατάσταση.

Απόγευμα ημέρας επέμβασης PTH=6 pg/ml Ca=9.4 mg/dl

1η μετεγχειρητική ημέρα (30.10.2021) PTH = 7 pg/ml Ca=9.2 mg/dl


Σχόλιο

Είναι συνηθισμένο ο άνω παραθυρεοειδής αδένας να βρίσκεται σε στενή ανατομική σχέση με το παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο. Εντούτοις, η συνήθης του θέση είναι πάνω από νεύρο, γεγονός που διευκολύνει την αφαίρεσή του σε περίπτωση αδενώματος άνω παραθυρεοειδούς.

Η ιδιαιτερότητα της περίπτωσης που παρουσιάσθηκε ήταν η ακριβής θέση του αριστερού άνω παραθυρεοειδούς σε σχέση με το αριστερό παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο. Αν και εντοπισμένο στον προεγχειρητικό έλεγχο, η θέση του (όπως περιγράφηκε λεπτομερώς παραπάνω) δημιούργησε σημαντικές τεχνικές δυσκολίες στην προσπάθεια εκτομής του. Και αυτό όχι μόνο λόγω του ότι καλύπτονταν εξ ολοκλήρου από το αριστερό παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο, αλλά κυρίως από το γεγονός ότι βρισκόταν ακριβώς στο σημείο εισόδου του νεύρου στον λάρυγγα. Το γεγονός αυτό είχε σαν αποτέλεσμα να μην υπάρχουν περιθώρια μετακίνησης του νεύρου (μετά την επίπονη κινητοποίηση και αποκόλλησή του από το αδένωμα), καθώς το σημείο εισόδου του στον λάρυγγα είχε σαν αποτέλεσμα την καθήλωση του νεύρου. Στην ουσία το αδένωμα ήταν «ενσφηνωμένο» στη γωνία που δημιουργούσε το αριστερό παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο με τον λάρυγγα στο σημείο εισόδου του σε αυτόν.

Έτσι, παρά το ότι το αδένωμα ήταν εντοπισμένο, τα ιδιαίτερα αυτά διεγχειρητικά ευρήματα -όσον αφορά το παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο – δεν ήταν δυνατόν να προβλεφθούν με βάση τα απεικονιστικά ευρήματα. Το γεγονός αυτό τονίζει τη σημασία της εμπειρίας του χειρουργού που μπορεί να κληθεί να αντιμετωπίσει κάποιες μη αναμενόμενες ανατομικές ιδιαιτερότητες. Χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή από την πλευρά του ώστε να αποφευχθεί η πιθανότητα πρόκλησης επιπλοκών. Στην προκειμένη περίπτωση υπήρχε αυξημένη πιθανότητα πρόκλησης βλάβης του αριστερού παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου. Αυτό αποφεύχθηκε με επίπονους και λεπτούς χειρουργικούς χειρισμούς.


ΛΕΖΑΝΤΕΣ ΕΙΚΟΝΩΝ


ΕΙΚΟΝΑ 1

Σχηματική αναπαράσταση της θέσης του αδενώματος στην ασθενή που παρουσιάζεται. Το αδένωμα του αριστερού άνω παραθυρεοειδούς είναι «ενσφηνωμένο» στη γωνία που σχηματίζει το αριστερό παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο (κάτω από αυτό) με τον λάρυγγα, αντίστοιχα προς το σημείο εισόδου του σε αυτόν.


ΕΙΚΟΝΑ 2

SPECT-CT. H θέση του αδενώματος επισημαίνεται με κόκκινα markers.


ΕΙΚΟΝΑ 3

Η θέση του αδενώματος μετά την εκτομή του επιδεικνύεται μετά την εκτομή του (αντιστοιχεί στην κορυφή της λαβίδας)