• Γεώργιος Σακοράφας

Θυρεοειδεκτομή–έλεγχος φωνητικών χορδών(φωνητικής λειτουργίας) σε πραγματικό χρόνο με υπερηχογράφημα


Εισαγωγή


Θυρεοειδεκτομή και φωνητικές χορδές – ‘real time’ έλεγχος φωνητικής λειτουργίας με υπερηχογράφημα.- Στον ασθενή που πρόκειται να υποβληθεί σε θυρεοειδεκτομή / παραθυρεοειδεκτομή συχνά χρειάζεται αξιολόγηση της λειτουργίας των φωνητικών χορδών. Ο λόγος είναι ότι οι φωνητικές χορδές νευρώνονται από το παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο (κινητική νεύρωση). Το παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο μπορεί να υποστεί ποικίλου τύπου βλάβες κατά τη διάρκεια της επέμβασης (θυρεοειδεκτομή, παραθυρεοειδεκτομή ή κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός). Το νεύρο αυτό μπορεί να είναι αρκετά λεπτό και ιδιαίτερα ευαίσθητο στους χειρουργικούς χειρισμούς. Ακόμη και η ο πιο ήπιος χειρισμός του νεύρου αυτού (π.χ. έλξη, απώθηση) μπορεί να προκαλέσει διαταραχή της λειτουργίας του (νευροαπραξία/πάρεση). Σαν αποτέλεσμα μπορεί να επηρεαστεί η κινητικότητα της σύστοιχης φωνητικής χορδής, που εκδηλώνεται με ποικίλους τρόπους (συνηθέστατα βράγχος φωνής). Αν η νευροαπραξία/πάρεση είναι αμφοτερόπλευρη μπορεί να προκληθεί απόφραξη του ανώτερου αεραγωγού, για την αντιμετώπιση της οποίας μπορεί να απαιτηθεί ακόμη και τραχειοστομία.


Φωνητικές χορδές – Πώς ελέγχεται η κινητικότητά τους?


Αν και ο έλεγχος των φωνητικών χορδών δεν έχει καθιερωθεί σαν πρακτική ρουτίνας πριν ή μετά από κάθε θυρεοειδεκτομή, υπάρχουν εντούτοις συγκεκριμένες περιπτώσεις όπου ο έλεγχος αυτός επιβάλλεται. Αναφέρονται ενδεικτικά κάποιες τέτοιες περιπτώσεις:

  • Ύπαρξη βράγχους φωνής πριν την επέμβαση

  • Ιστορικό επέμβασης στον θυρεοειδή σε ασθενή που πρόκειται να υποβληθεί σε επανεπέμβαση

  • Εμφάνιση βράγχους φωνής μετεγχειρητικά κλπ.

Ο έλεγχος της κινητικότητας (λειτουργικότητας) των φωνητικών χορδών γίνεται κλασικά με την βοήθεια της λαρυγγοσκόπησης. Πρόσφατα περιγράφηκε και η χρήση του υπερηχογραφήματος για τον έλεγχο των φωνητικών χορδών σε πραγματικό χρόνο (real time).


Λαρυγγοσκόπηση


Η κλασική μέθοδος ελέγχου των φωνητικών χορδών είναι η ενδοσκόπηση (λαρυγγοσκόπηση), συνήθως με εύκαμπτο λαρυγγοσκόπιο. Πρόκειται για όργανο μικρής διαμέτρου για να μην προκαλεί ενόχληση στον ασθενή. Το εύκαμπτο λαρυγγοσκόπιο προωθείται μέχρι την κατώτερη μοίρα του φάρυγγα ή και ακόμη περιφερικότερα. Μέσω των λεπτών οπτικών του ινών γίνεται η μετάδοση του φωτός από τη φωτεινή πηγή στην κορυφή του λαρυγγοσκοπίου. Προκύπτουν έτσι ευκρινείς εικόνες των φωνητικών χορδών (μεταξύ των άλλων οργάνων που μπορεί να ελεγχθούν). Το ενδοσκόπιο συνδέεται με ειδική μικροσκοπική κάμερα η οποία προβάλει την εικόνα της εξέτασης μεγεθυμένη σε οθόνες από τις οποίες μπορεί να την παρακολουθήσουν τόσο ο γιατρός όσο και ο ίδιος ο ασθενής. Η όλη διαδικασία καταγράφεται μπορεί να καταγραφεί σε video και να ληφθούν και ενδεικτικές εικόνες.


Yπερηχογράφημα λάρυγγα (διαδερμικό)


Χάρη στις προόδους της ιατρικής τεχνολογίας και ιδιαίτερα στον τομέα της απεικόνισης, κάποια όργανα ή ανατομικά στοιχεία που παλιότερα εθεωρούντο απροσπέλαστα για απεικονιστικό έλεγχο με τους υπερήχους είναι σήμερα προσβάσιμα με ειδικές απεικονιστικές τεχνικές. Ένα τέτοιο παράδειγμα είναι το διαδερμικό υπερηχογράφημα του τραχήλου (transcutaneous laryngeal ultrasonography, TLUS). Πρόκειται για μία μη επεμβατική μέθοδο αξιολόγησης της λειτουργίας των φωνητικών χορδών. Η εξέταση γίνεται τοποθετώντας την κεφαλή της συσκευής υπερήχων (ηχοβολέα) κάτω από τον θυρεοειδή χόνδρο με κατεύθυνση προς τα πάνω. Αν η θέση αυτή δεν αποδίδει ικανοποιητικές εικόνες για την αξιολόγηση της κινητικότητας των φωνητικών χορδών, μπορεί να χρησιμοποιηθούν εναλλακτικές θέσεις (π.χ. πλάγια λήψη).

Με την τεχνική αυτή (TLUS) ελέγχεται η κινητικότητα των φωνητικών χορδών σε πραγματικό χρόνο, όπως και στη λαρυγγοσκόπηση.


Σχόλια


Η εύκαμπτη λαρυγγοσκόπηση αποτελεί την μέθοδο εκλογής για τον έλεγχο της κινητικότητας των φωνητικών χορδών στη χειρουργική θυρεοειδούς-παραθυρεοειδών. Η διάγνωση της πάρεσης του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου τίθεται σε ποσοστό 99 % των ασθενών. Εντούτοις, πρόκειται για σχετικά επεμβατική μέθοδο, ιδιαίτερα όταν γίνεται από μη πεπειραμένο προσωπικό. Μπορεί δε να προκαλέσει κάποια δυσφορία στον ασθενή.

Ο έλεγχος των φωνητικών χορδών-φωνητικής λειτουργίας με το υπερηχογράφημα (TLUS) είναι μία αξιόπιστη, αποτελεσματική, φθηνή, μη επεμβατική εναλλακτική μέθοδος. Ο απαραίτητος εξοπλισμός είναι πρακτικά παντού διαθέσιμος. Δεν προκαλεί καμία δυσφορία ή ενόχληση στον ασθενή. Τα αποτελέσματα του TLUS είναι σε συμφωνία με τα αποτελέσματα της λαρυγγοσκόπησης σε ένα πολύ υψηλό ποσοστό ασθενών (95 %). Απαραίτητη προϋπόθεση βέβαια είναι η εμπειρία του εξεταστού. Όταν υπάρχουν ερωτηματικά όσον αφορά τα ευρήματα του TLUS (συμβαίνει σε ποσοστό περίπου 4-5 % των ασθενών) μπορεί να γίνει συμπληρωματικός έλεγχος με λαρυγγοσκόπηση.

Ένα ιδιαίτερο πλεονέκτημα του TLUS είναι ότι δεν εκθέτει το προσωπικό στο aerosol που δημιουργείται κατά τη διάρκεια της λαρυγγοσκόπησης. Επιπλέον δεν απαιτείται ο λεπτομερής καθαρισμός του εξοπλισμού μεταξύ των εξετάσεων διαφορετικών ασθενών όπως απαιτείται με το λαρυγγοσκόπιο. Τα δεδομένα αυτά αποκτούν ιδιαίτερη σημασία σήμερα λόγω της εν εξελίξει πανδημίας από τον COVID-19.