• Γεώργιος Σακοράφας

Θυρεοειδεκτομή - παραθυρεοειδεκτομή και η παράμετρος «σεβασμός στους ιστούς"


Χειρουργική θυρεοειδούς & παραθυρεοειδών (θυρεοειδεκτομή & παραθυρεοειδεκτομή) και η παράμετρος «σεβασμός στους ιστούς»


ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Ο τράχηλος είναι μία ανατομική περιοχή στην οποία σε μικρή έκταση υπάρχουν συγκεντρωμένα αρκετά ανατομικά στοιχεία. Στην περιοχή αυτή βρίσκεται ο θυρεοειδής και οι παραθυρεοειδείς αδένες.

Κάθε χειρουργική επέμβαση είναι ένα ‘ελεγχόμενο ιστικό τραύμα’. Στόχος της κάθε χειρουργικής επέμβασης είναι η ίαση του ασθενούς από τη νόσο του, χωρίς παράλληλα η ‘ελεγχόμενη ιστική κάκωση’ (δηλαδή η χειρουργική επέμβαση) να προκαλέσει βλάβες ή κακώσεις των παρακείμενων ανατομικών στοιχείων. Αυτό ισχύει ιδιαίτερα στην περίπτωση της θυρεοειδεκτομής – παραθυρεοειδεκτομής, ακριβώς λόγω της στενής ανατομικής σχέσης του θυρεοειδούς και των παραθυρεοειδών με αρκετά παρακείμενα ανατομικά στοιχεία του τραχήλου.

Η παράμετρος ‘σεβασμός στους ιστούς’ περιγράφει την εκτέλεση μιας χειρουργικής επέμβασης με λεπτούς χειρισμούς, έτσι ώστε να αποφευχθούν οι περιττές βλάβες των ιστών στην εξέλιξη της επέμβασης. Με τον τρόπο αυτό μπορεί να προληφθούν διάφορες επιπλοκές, από τις πιο απλές μέχρι τις πιο σοβαρές.

Ενδεικτικά αναφέρονται κάποια παραδείγματα στη χειρουργική θυρεοειδούς & παραθυρεοειδών (θυρεοειδεκτομή, με ή χωρίς λεμφαδενικό καθαρισμό τραχήλου και παραθυρεοειδεκτομή).


ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΟ ΛΑΡΥΓΓΙΚΟ ΝΕΥΡΟ

Το παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο βρίσκεται σε στενή ανατομική σχέση με την οπίσθια επιφάνεια του θυρεοειδούς, αντίστοιχα προς τη μεσότητά της (σύνδεσμος Berry). Το νεύρο είναι ιδιαίτερα ευαίσθητο στους χειρισμούς της επέμβασης. Για το λόγο αυτό θα πρέπει οι χειρισμοί αυτοί να γίνονται με ιδιαίτερη λεπτότητα και προσοχή.

Αν το νεύρο είναι σε στενή επαφή με τον θυρεοειδή ή τον παραθυρεοειδή αδένα ή με κάποιους λεμφαδένες που θα πρέπει να αφαιρεθούν (σε ασθενείς με καρκίνο θυρεοειδούς) θα πρέπει να αποκολλάται και να απομακρύνεται με εξαιρετικά μεγάλη λεπτότητα χειρισμών.

Θα πρέπει να αποφεύγεται:

  • Η υπερβολική έλξη

  • Οι θερμικές κακώσεις που μπορεί να προκληθούν από τις διάφορες πηγές ενέργειας που χρησιμοποιούνται για αιμόσταση (ηλεκτροδιαθερμία, Ligature κλπ.)

  • Ο στραγγαλισμός του νεύρου από ράμματα που τοποθετούνται για αιμόσταση

  • Η εκτεταμένη χρήση αιμοστατικών υλικών που προκαλούν ίνωση (π.χ. surgicel)

Το παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο διατρέχει κίνδυνο τραυματισμού τόσο στη διάρκεια της θυρεοειδεκτομής / παραθυρεοειδεκτομής όσο και στη διάρκεια του κεντρικού λεμφαδενικού καθαρισμού (όταν υπάρχει ένδειξη)


ΑΝΩ ΛΑΡΥΓΓΙΚΟ ΝΕΥΡΟ

Η ανάγκη λεπτών και προσεκτικών χειρισμών υφίσταται και στην περίπτωση των άνω λαρυγγικών νεύρων. Ακολουθώντας την τακτική του ‘σεβασμού στους ιστούς’, επιδιώκεται η διατήρηση όχι μόνο της ανατομικής ακεραιότητας των άνω λαρυγγικών νεύρων (δηλαδή η αποφυγή της διατομής τους) αλλά και της λειτουργικής τους ακεραιότητας.


ΤΡΑΧΕΙΑ

Η αποκόλληση των δύο λοβών από την τραχεία μπορεί ενίοτε να είναι εργώδης. Αυτό παρατηρείται συνήθως σε ασθενείς με θυρεοειδίτιδα (συνηθέστατα χρόνια λεμφοκυτταρική), που υφίσταται είτε ως βασική νόσος και ένδειξη επέμβασης είτε σαν συνυπάρχουσα πάθηση. Μπορεί επίσης να παρατηρηθεί σε καρκίνο θυρεοειδούς που διηθεί την τραχεία, ιδιαίτερα σε καρκίνους χαμηλής διαφοροποίησης ή σε αδιαφοροποίητο (αναπλαστικό) καρκίνωμα. Βασικό μέλημα του χειρουργού εν προκειμένω είναι η αποφυγή ιατρογενούς κάκωσης της τραχείας με λεπτούς και προσεκτικούς χειρισμούς, τηρώντας το «Ωφελέειν ή μη βλάπτειν».


ΟΙΣΟΦΑΓΟΣ

Ανάλογα με την τραχεία προβλήματα μπορεί να υπάρχουν και όσον αφορά τον οισοφάγο, αν και πολύ σπανιότερα και σχεδόν αποκλειστικά με περισσότερο επιθετικά και εκτεταμένα νεοπλάσματα (καρκίνους) του θυρεοειδούς.


ΜΕΓΑΛΑ ΑΓΓΕΙΑ ΤΟΥ ΤΡΑΧΗΛΟΥ

Σε ασθενείς με καρκίνο θυρεοειδούς που υποβάλλονται σε πλάγιο λεμφαδενικό καθαρισμό χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή για την αποφυγή πρόκλησης βλάβης της έσω σφαγίτιδας φλέβας. Οι διηθημένοι λεμφαδένες που φέρουν τις μεταστάσεις συνηθέστατα εντοπίζονται πίσω, επί τα εκτός ή έμπροσθεν της έσω σφαγίτιδας. Σπάνια μπορεί να υπάρχει διήθηση της έσω σφαγίτιδας από τους μεταστατικά διηθημένους λεμφαδένες. Σε αυτή την περίπτωση μπορεί να απαιτηθεί συναφαίρεση της έσω σφαγίτιδας. Προσοχή χρειάζεται επίσης και για την διατήρηση της ανατομικής ακεραιότητας της καρωτίδας αρτηρίας.


ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΟΥ ΝΕΥΡΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ

Στον τράχηλο υπάρχουν συγκεντρωμένα αρκετά σημαντικά ανατομικά στοιχεία του νευρικού συστήματος πέραν των λαρυγγικών νεύρων (παλίνδρομων και άνω). Κάθε είδους επέμβαση στον θυρεοειδή – παραθυρεοειδή θα πρέπει να γίνεται με προσοχή για την διατήρηση της ανατομικής και λειτουργικής ακεραιότητάς τους. Αυτό ισχύει ιδιαίτερα κατά την εκτέλεση του πλάγιου λεμφαδενικού καθαρισμού του τραχήλου. Με την προσεκτική χειρουργική τεχνική μπορεί να προληφθούν κακώσεις σε σημαντικά νευρικά στελέχη, όπως το φρενικό νεύρο, το παραπληρωματικό νεύρο, οι κλάδοι του βραχιονίου πλέγματος κλπ.


ΜΕΙΖΩΝ ΘΩΡΑΚΙΚΟΣ ΠΟΡΟΣ

Λόγω της στενής του ανατομικής σχέσης με την κατώτερη μοίρα της αριστεράς έσω σφαγίτιδας φλέβας, μπορεί να τραυματιστεί κατά την διάρκεια του πλάγιου λεμφαδενικού καθαρισμού, αντίστοιχα προς το κατώτερο τριτημόριο της παρασφαγιτιδικής αλύσου (επίπεδο IV). Ανάλογο στέλεχος του λεμφικού συστήματος μπορεί να υπάρχει και δεξιά. Η κάκωσή του εκδηλώνεται με την εκροή χυλώδους υγρού από την παροχέτευση που διατηρείται συνήθως για λίγες ημέρες και σταδιακά σταματά αυτόματα.


ΠΡΟΣΕΚΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ / ΑΠΟΛΙΝΩΣΗ ΤΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ

Οι λεπτοί χειρισμοί έχουν σημασία στην χειρουργική θυρεοειδούς και παραθυρεοειδών και για την ασφαλή απολίνωση των αγγείων στη διάρκεια της επέμβασης. Οι βίαιοι χειρισμοί θα πρέπει να αποφεύγονται. Αντίθετα, με λεπτές κινήσεις είναι δυνατή η προσεκτική παρασκευή και απολίνωση των αγγείων που πρόκειται να διαταμούν. Με τον τρόπο αυτό προλαμβάνεται η αιμορραγία τόσο στη διάρκεια της επέμβασης όσο και μετεγχειρητικά. Η αιμορραγία στη διάρκεια της επέμβασης προδιαθέτει στην εμφάνιση επιπλοκών από κακώσεις παρακειμένων οργάνων που μπορεί να συμβούν κατά την διάρκεια των βεβιασμένων κινήσεων με στόχο τον έλεγχο της αιμορραγίας. Η παρουσία αίματος στο χειρουργικό πεδίο παρεμποδίζει επίσης την ακριβή αναγνώριση των ανατομικών στοιχείων του τραχήλου. Τέλος, σε περίπτωση μετεγχειρητικής αιμορραγίας, είναι πολύ πιθανό να χρειαστεί να υποβληθεί ο ασθενής σε νέα χειρουργική επέμβαση.