• Γεώργιος Σακοράφας

Θυρεοειδεκτομή–παραθυρεοειδεκτομή και φωνητική λειτουργία (φωνή):λαρυγγικά νεύρα–οπτική αναγνώριση



Θυρεοειδεκτομή – παραθυρεοειδεκτομή και φωνητική λειτουργία (φωνή): λαρυγγικά νεύρα – οπτική αναγνώριση


Εισαγωγή

Η διαταραχή της φωνητικής λειτουργίας (φωνής) είναι μία από τις πλέον επίφοβες επιπλοκές μετά από θυρεοειδεκτομή – παραθυρεοειδεκτομή. Για την πρόληψη της επιπλοκής αυτής έχει μεγάλη σημασία να αναγνωριστούν τα λαρυγγικά νεύρα (κυρίως τα κάτω, παλίνδρομα). Τα νεύρα αυτά παρέχουν την κινητική νεύρωση στις φωνητικές χορδές.


Στοιχεία ανατομίας

Τα παλίνδρομα λαρυγγικά νεύρα είναι κλάδοι των πνευμονογαστρικών νεύρων (Χ κρανιακό νεύρο) (Εικόνα 1). Υπάρχουν δύο παλίνδρομα λαρυγγικά νεύρα, δεξιά και αριστερά. Το δεξιό παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο -μετά την έκφυσή του από το δεξιό πνευμονογαστρικό νεύρο- πορεύεται αρχικά γύρω από την δεξιά υποκλείδια αρτηρία. Στη συνέχεια ανέρχεται προς τα πάνω στον τράχηλο, στην δεξιά τραχειοοισοφαγική αύλακα, επί τα εντός της κοινής καρωτίδας αρτηρίας. Το αριστερό παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο -μετά την έκφυσή του από το αριστερό πνευμονογαστρικό νεύρο- πορεύεται γύρω από το αορτικό τόξο. Στη συνέχεια και αυτό ανέρχεται στον τράχηλο, σε ανάλογη θέση όπως και το δεξιό παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο.

Στον τράχηλο, τα δύο παλίνδρομα λαρυγγικά νεύρα βρίσκονται πίσω από τους αντίστοιχους λοβούς του θυρεοειδούς αδένα, πορευόμενα στην πλάγια επιφάνεια της τραχείας πριν εισέλθουν στον λάρυγγα. Το σημείο εισόδου τους βρίσκεται σε ελάχιστη απόσταση από τον σύνδεσμο του Berry, που καθηλώνει τον θυρεοειδή αδένα στον θυρεοειδή χόνδρο. Στην τελική τους μοίρα μπορεί να διακλαδίζονται σε μικρότερους κλάδους πριν την είσοδό τους στον λάρυγγα.

Σπάνια μπορεί να παρατηρηθεί μία παραλλαγή των κάτω λαρυγγικών νεύρων που εκφύονται από το πνευμονογαστρικό νεύρο χωρίς να έχουν την παλίνδρομη πορεία στον τράχηλο που έχει περιγραφεί παραπάνω.



Παλίνδρομα λαρυγγικά νεύρα – οπτική αναγνώριση

Η οπτική αναγνώριση (visual recognition) είναι η μέθοδος που προτείνεται σαν τακτική ρουτίνας στην θυρεοειδεκτομή – παραθυρεοειδεκτομή για την προστασία των παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων (American Thyroid Association).

Συνηθέστατα τα παλίνδρομα λαρυγγικά νεύρα αναγνωρίζονται κοντά στον σύνδεσμο του Berry, στην οπίσθια επιφάνεια του θυρεοειδούς (Εικόνα 2, από επέμβαση σε ασθενή μας). Στο σημείο αυτό είναι πρακτικά σε άμεση επαφή με το θυρεοειδικό ιστό. Για το λόγο αυτό υπάρχει μεγάλος κίνδυνος τραυματισμού τους εφόσον οι χειρουργικοί χειρισμοί δεν γίνονται με την πρέπουσα προσοχή και λεπτότητα. Κίνδυνος τραυματισμού τους υπάρχει επίσης όταν γίνεται απολίνωση των κάτω θυρεοειδικών αγγείων.

Σε κάποιες περιπτώσεις τα παλίνδρομα λαρυγγικά νεύρα διακλαδώνονται λίγο πριν την είσοδό τους στον λάρυγγα. Σε αυτή την περίπτωση, θα πρέπει να καταβάλλεται ιδιαίτερη προσοχή για την διατήρηση της ακεραιότητας όλων των κλάδων τους -αν αυτό είναι δυνατόν.

Κίνδυνος τραυματισμού υπάρχει επίσης όταν γίνεται κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός του τραχήλου. Σε αυτή την περίπτωση η ασφαλέστερη τακτική είναι να αναγνωριστούν οπτικά τα παλίνδρομα λαρυγγικά νεύρα σε όλη τη διαδρομή τους στον τράχηλο.

Η οπτική αναγνώριση των παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων συμβάλλει τα μέγιστα στην διατήρηση της ανατομικής και λειτουργικής ακεραιότητας αυτών. Με τον τρόπο αυτό μπορεί να διατηρηθεί η φωνητική λειτουργία (φωνή) χωρίς διαταραχές μετά από θυρεοειδεκτομή – παραθυρεοειδεκτομή.

Αξίζει να σημειωθεί, τέλος, ότι σε πολλές μελέτες έχει αποδειχθεί ότι η χρήση νευροδιεγέρτη (διεγχειρητική νευροπαρακολούθηση) δεν πλεονεκτεί σε σύγκριση με την οπτική αναγνώριση των λαρυγγικών νεύρων όσον αφορά την προστασία τους. Προϋπόθεση είναι η εμπειρία του χειρουργού, που θα πρέπει να είναι σε θέση να αναγνωρίσει τα λαρυγγικά νεύρα, σε κάθε θυρεοειδεκτομή και παραθυρεοειδεκτομή. Ο νευροδιεγέρτης μπορεί εντούτοις να είναι χρήσιμος σε επιλεγμένες περιπτώσεις, όπως π.χ. όταν ο ασθενής έχει υποβληθεί σε προηγούμενες επεμβάσεις στον τράχηλο.