• Γεώργιος Σακοράφας

Θυρεοειδεκτομή-Παραθυρεοειδεκτομή:λαρυγγικά νεύρα (φωνή-φωνητική λειτουργία)-διασφάλιση λειτουργίας




Θυρεοειδεκτομή-Παραθυρεοειδεκτομή: λαρυγγικά νεύρα (και φωνή-φωνητική λειτουργία)-πώς επιτυγχάνεται η προστασία τους?


Εισαγωγή

Η φωνή – φωνητική λειτουργία είναι ένας βασικό θέμα που απασχολεί όσους πρόκειται να υποβληθούν σε χειρουργική επέμβαση για παθήσεις θυρεοειδούς & παραθυρεοειδών (θυρεοειδεκτομή – παραθυρεοειδεκτομή). Γιατί μπορεί να επηρεαστεί η φωνή/φωνητική λειτουργία στη διάρκεια της επέμβασης? Πώς μπορεί να προστατευθεί η φωνητική λειτουργία (φωνή) όσο διαρκεί η θυρεοειδεκτομή/παραθυρεοειδεκτομή?


Στοιχεία ανατομίας

Βασικό ρόλο στη κινητικότητα (λειτουργία) των φωνητικών χορδών παίζουν τα παλίνδρομα ή κάτω λαρυγγικά νεύρα (αριστερά και δεξιά) και δευτερευόντως τα άνω λαρυγγικά νεύρα. Τα παλίνδρομα ή κάτω λαρυγγικά νεύρα πορεύονται στην τραχειοοισοφαγική αύλακα, δηλαδή μεταξύ τραχείας και οισοφάγου. Εισέρχονται στον λάρυγγα στην οπίσθια επιφάνεια του θυρεοειδούς, αντίστοιχα περίπου προς το όριο άνω και μέσου τριτημορίου. Το σημείο εισόδου τους αντιστοιχεί στον λεγόμενο σύνδεσμο του Berry, που καθηλώνει τον θυρεοειδή στον λάρυγγα. Στο σημείο αυτό, τα παλίνδρομα λαρυγγικά νεύρα είναι σε εξαιρετικά στενή ανατομική σχέση με το θυρεοειδικό παρέγχυμα. Συχνά είναι σε άμεση επαφή. Όχι σπάνια η αποκόλλησή τους από το θυρεοειδικό παρέγχυμα μπορεί να είναι δυσχερής, ιδιαίτερα σε ασθενείς με χρόνια θυρεοειδίτιδα (Hashimoto). Προκειμένου να προστατευθούν τα κάτω (παλίνδρομα) λαρυγγικά νεύρα έχει πολύ μεγάλη σημασία η αναγνώρισή τους. Με τον τρόπο αυτό οι χειρισμοί μπορεί να γίνουν με τέτοιο τρόπο ώστε να διατηρηθεί η ακεραιότητα των νεύρων. Διασφαλίζεται έτσι και η καλή λειτουργία των φωνητικών χορδών και άρα η φωνητική λειτουργία (φωνή).


Λαρυγγικά νεύρα – μέθοδοι για την αναγνώριση και την προστασία τους


Οπτική αναγνώριση

Αποτελεί την βασική μέθοδο αναγνώρισης των λαρυγγικών νεύρων. Βασίζεται στην βαθιά γνώση της ανατομίας (και των παραλλαγών της) και στην εμπειρία του χειρουργού. Ο έμπειρος χειρουργός θυρεοειδούς είναι σε θέση να αναγνωρίσει οπτικά τα λαρυγγικά νεύρα στην συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων. Η μέθοδος συνιστάται σαν τακτική ρουτίνας σε όλες τις επεμβάσεις θυρεοειδούς και παραθυρεοειδών από την ATA (American Thyroid Association).


Διεγχειρητική νευροπαρακολούθηση

Διακρίνεται σε:

  • Διαλείπουσα διεγχειρητική νευροπαρακολούθηση

  • Συνεχή διεγχειρητική νευροπαρακολούθηση

Διαλείπουσα διεγχειρητική νευροπαρακολούθηση (intermittent intraoperative neuromonitoring)

Στη μέθοδο αυτή χρησιμοποιείται ένας ειδικός ακροδέκτης, η επαφή του οποίου με το λαρυγγικό νεύρο δημιουργεί ένα χαρακτηριστικό σήμα. Το σήμα αυτό καταγράφεται τόσο σε οθόνη παρακολούθησης (monitoring). Παράλληλα γίνεται αντιληπτό και σαν ακουστικό σήμα. Με τον τρόπο αυτό μπορεί να αναγνωριστεί το λαρυγγικό νεύρο με μεγαλύτερη ευκολία όπως επίσης και η πορεία του. Ο έμπειρος χειρουργός θυρεοειδούς χρησιμοποιεί την διαλείπουσα νευροπαρακολούθηση (αν επιλέξει την χρήση της) σε συνδυασμό με την οπτική αναγνώριση του νεύρου, για ακόμη μεγαλύτερη ασφάλεια.


Συνεχής διεγχειρητική νευροπαρακολούθηση (continuous intraoperative neuromonitoring)

Στη μέθοδο αυτή γίνεται ΣΥΝΕΧΗΣ καταγραφή των σημάτων που λαμβάνονται από τον ειδικό ακροδέκτη. Η ΣΥΝΕΧΗΣ αυτή καταγραφή είναι και η διαφορά της μεθόδου από την διαλείπουσα διεγχειρητική νευροπαρακολούθηση, όπου η καταγραφή γίνεται διαλειπόντως, μόνο όταν γίνεται επαφή του ακροδέκτη με το λαρυγγικό νεύρο.

Υπάρχουν συγκεκριμένα πλεονεκτήματα και περιορισμοί της κάθε μεθόδου που θα παρουσιαστούν ξεχωριστά