• Γεώργιος Σακοράφας

Καρκίνος θυρεοειδούς, αμφοτερόπλευρες λεμφαδενικές μεταστάσεις και χυλώδες συρίγγιο υψηλής παροχής







Εισαγωγή


Ο ασθενής, ετών 60, προσήλθε για χειρουργική αντιμετώπιση θηλώδους Ca θυρεοειδούς. Ο ασθενής παρουσιάζει κλινικά (οπτικά και ψηλαφητικά) εμφανή διόγκωση των τραχηλικών λεμφαδένων, στην δεξιά υπερκλείδια χώρα και στη μεσότητα αυτής, όπως επίσης και στην αριστερή υπερκλείδια χώρα.


Προεγχειρητικός έλεγχος


Υπερηχογράφημα θυρεοειδούς και χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου


Στο υπερηχογράφημα απεικονίζονται στη μεσότητα του δεξιού λοβού και προς τον κάτω πόλο δύο συμπαγείς όζοι με ασαφή όρια και ανομοιογενή υφή, διαμέτρου 15 x 11 mm & 19 x 15 mm. Ανάλογης μορφολογίας όζος υπάρχει και την πρόσθια επιφάνεια της μεσότητας του αριστερού λοβού, διαμέτρου 5 mm.

Η λεπτομερής χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου σε εξειδικευμένο εργαστήριο υπερήχων έδειξε την ύπαρξη παθολογικά διογκωμένων τραχηλικών λεμφαδένων ως εξής:

  • κεντρικό διαμέρισμα δεξιά: πίσω και παρά τον κάτω πόλο του δεξιού λοβού, λεμφαδένες με ανομοιογενή ηχοδομή και χαρακτήρες διήθησης

  • πλάγια ανατομικά διαμερίσματα του τραχήλου δεξιά: επίπεδο IV και III δύο μεγάλοι λεμφαδένες με στοιχεία διήθησης διαμέτρου 40 x 20 mm και 45 x 25 mm. Σε ψηλότερο σημείο (επίπεδο ΙΙ) ευμεγέθης παθολογικός λεμφαδένας διαμέτρου 36 x 13 mm, στο ύψος του διχασμού της καρωτίδας

  • αριστερά πλάγια τραχηλική χώρα επίπεδο IV λεμφαδένας διαμέτρου 27 x 16 mm με χαρακτήρες διήθησης.


Υπερηχογραφικά καθοδηγούμενη παρακέντηση με λεπτή βελόνη (Ultrasound-guided Fine-Needle Aspiration [FNA])


Η FNA του μεγαλύτερου όζου του δεξιού λοβού έδειξε κυτταρολογικά ευρήματα συμβατά με θηλώδες καρκίνωμα του θυρεοειδούς (Bethesda VI). Η FNA ενός (του μεγαλύτερου) από τους δεξιούς παρασφαγιτιδικούς λεμφαδένες έδειξε επίσης κυτταρολογικά ευρήματα ενδεικτικά διήθησης από το θηλώδες καρκίνωμα.


Λοιπός εργαστηριακός έλεγχος


Ο ασθενής ήταν ευθυρεοειδικός. Επίπεδα καλσιτονίνης φυσιολογικά.


Χειρουργική επέμβαση


Χειρουργική τομή


Ο ασθενής υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση μέσω εγκάρσιας τραχηλικής τομής η οποία επεκτείνεται προς τα δεξιά και άνω κατά μήκος του προσθίου χείλους του δεξιού στερνοκλειδομαστοειδούς μυός και προς τα άνω αριστερά κατά μήκος του προσθίου χείλους του αριστερού στερνοκλειδομαστοειδούς μυός.


Πρώτο βήμα-Ολική θυρεοειδεκτομή


Αρχικά γίνεται ολική θυρεοειδεκτομή. Η αποκόλληση των δύο λοβών από την τραχεία γίνεται με δυσκολία (συνυπάρχουσα θυρεοειδίτιδα?). Στη διάρκεια της θυρεοειδεκτομής παρατηρούνται παθολογικοί λεμφαδένες στο κεντρικό διαμέρισμα, τόσο παρατραχειακά όσο και προτραχειακά.


Δεύτερο βήμα-Κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου


Ακολουθεί κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός. Κάποιοι από τους παθολογικούς λεμφαδένες βρίσκονται αρκετά βαθιά στην δεξιά τραχειοοισοφαγική αύλακα σε στενή ανατομική σχέση με το δεξιό παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο, το οποίο πορεύεται πάνω σε έναν εξ αυτών. Η αφαίρεση των λεμφαδένων αυτών γίνεται με ιδιαίτερη προσοχή και με πολύ λεπτούς χειρισμούς, με στόχο την διατήρηση της ανατομικής και λειτουργικής ακεραιότητας του νεύρου. Το νεύρο αποκολλάται προσεκτικά, καθιστώντας εφικτή την ολοκλήρωση του κεντρικού λεμφαδενικού καθαρισμού.


Τρίτο βήμα-Πλάγιος λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου δεξιά


Ακολουθεί πλάγιος λεμφαδενικός καθαρισμός του τραχήλου δεξιά, όπου παρατηρείται η παρουσία τουλάχιστον δύο εξαιρετικά μεγάλων λεμφαδενικών block που καταλαμβάνουν τα ανατομικά διαμερίσματα (επίπεδα) IV & III. Βρίσκονται πίσω από την δεξιά έσω σφαγίτιδα επεκτεινόμενα προς τα πλάγια αυτής. Λόγω του πολύ μεγάλου μεγέθους τους και της θέσης τους, η κινητοποίηση και η παρασκευή τους γίνεται με πολύ μεγάλη δυσκολία και προσοχή, αναγνωρίζοντας το πνευμονογαστρικό νεύρο μεταξύ έσω σφαγίτιδας και καρωτίδας. Σε υψηλή θέση στον τράχηλο (όπως περιγράφεται στη χαρτογράφηση) ανευρίσκεται και ο άλλος παθολογικός λεμφαδένας που αφαιρείται με τον περιβάλλοντα κυτταρολιπώδη ιστό.


Τέταρτο βήμα-Πλάγιος λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου αριστερά


Μετά την ολοκλήρωση του δεξιού πλάγιου λεμφαδενικού καθαρισμού ακολουθεί εκλεκτικός λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου στα πλάγια ανατομικά διαμερίσματα αριστερά (επίπεδα IV – III), με βάση και πάλι τα ευρήματα της χαρτογράφησης. Και ο χρόνος αυτός της επέμβασης εξελίσσεται με δυσκολία λόγω του μεγέθους του παθολογικού λεμφαδένα και της θέσης του σε πλάγια θέση στην αριστερή τραχηλική χώρα, πάνω από την αριστερά κλείδα.

Σε όλη τη διάρκεια της επέμβασης οπτική αναγνώριση και προστασία των παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων.

Η επέμβαση εξελίχθηκε ομαλά.


Μετεγχειρητική πορεία


Ο ασθενής ανέχθηκε καλά την επέμβαση και ανένηψε χωρίς προβλήματα.


Άμεση μετεγχειρητική πορεία


Η άμεση μετεγχειρητική πορεία ήταν ομαλή. Εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα σε καλή γενική κατάσταση. Σημειώνεται η παροχή οροαιματηρού υγρού όγκου 250 ml, εύρημα αναμενόμενο λόγω του είδους της επέμβασης (ολική θυρεοειδεκτομή + αμφοτερόπλευρος λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου). Η παροχέτευση παρέμεινε στη θέση της όπως γίνεται στους λεμφαδενικούς καθαρισμούς του τραχήλου με προοπτική να αφαιρεθεί μετά την πάροδο λίγων ημερών, ανάλογα με την παροχή ανά 24ωρο.


Μετεγχειρητική πορεία μετά την άμεση μετεγχειρητική περίοδο


Η παροχή υγρών από την παροχέτευση συνεχίσθηκε αυξανόμενη τις επόμενες ημέρες. Το υγρό που παροχετεύονταν μέσω του σωλήνα άλλαξε όσον αφορά τους μακροσκοπικούς του χαρακτήρες και έγινε γαλακτώδες ενώ αρχικά ήταν οροαιματηρό. Μέσα στις επόμενες 5 ημέρες, η παροχή του γαλακτώδους υγρού αυξήθηκε σε 1300 – 1500 ml/24ωρο. Τέθηκε έτσι η διάγνωση του χυλώδους (λεμφικού) συριγγίου υψηλής παροχής.

Αρχικά έγινε προσπάθεια αντιμετώπισης με διακοπή της σίτισης από το στόμα και με ενδοφλέβια χορήγηση κρυσταλλοειδών υγρών από περιφερική φλέβα, χωρίς εντούτοις αποτέλεσμα. Για το λόγο αυτό ο ασθενής τέθηκε σε ολική παρεντερική διατροφή με παράλληλη χορήγηση σωματοστατίνης, ενώ συνεχίσθηκε η διακοπή της σίτισης από το στόμα. Με την έναρξη της αγωγής αυτής παρατηρήθηκε άμεση και θεαματική θεραπευτική απάντηση. Πράγματι, μετά από 2 ημέρες, η παροχή υγρών μειώθηκε σε 250 ml/24ωρο και από την 4η ημέρα μηδενίσθηκε. Η ολική παρεντερική διατροφή με παράλληλη χορήγηση σωματοστατίνης συνεχίσθηκε για 7 ακόμη ημέρες, οπότε αφαιρέθηκε ο σωλήνας παροχέτευσης και ο ασθενής εξήλθε της κλινικής, σε καλή γενική κατάσταση.


Ιστολογική εξέταση


Στην ιστολογική εξέταση βρέθηκε

  • Θηλώδες καρκίνωμα δεξιού λοβού θυρεοειδούς μεγαλύτερης διαμέτρου 2,5εκ. με διάσπαση της κάψας

  • Μετάσταση σε δώδεκα από τους συνολικά αφαιρεθέντες λεμφαδένες καθώς και δύο block λεμφαδένων διαμέτρου 4 cm και 5 cm (12/22 + 2 block)


Μετεγχειρητική αγωγή


Ο ασθενής προγραμματίζεται για επικουρική (adjuvant) θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο Ι-131.


Σχόλια


Το θέμα του χυλώδους συριγγίου μετά από λεμφαδενικούς καθαρισμούς τραχήλου για καρκίνο θυρεοειδούς έχει ήδη αναλυθεί και σε προηγούμενες αναρτήσεις. Η ιδιαιτερότητα της περίπτωσης που παρουσιάζεται είναι η υψηλή παροχή του συριγγίου (έως 1500 ml/25ωρο). Για την αντιμετώπισή της χρειάσθηκε νοσηλεία του ασθενούς, διακοπή της σίτισης από το στόμα και χορήγηση ολικής παρεντερικής διατροφής με σωματοστατίνη. Η απάντηση υπήρξε άμεση και εντυπωσιακή. Χωρίς την κατάλληλη και έγκαιρη αντιμετώπιση το υψηλής παροχής χυλώδες συρίγγιο μπορεί να οδηγήσει στην εμφάνιση και άλλων επιπλοκών, περιπλέκοντας την αντιμετώπισή του.


ΕΙΚΟΝΕΣ


ΕΙΚΟΝΑ 1

Σχηματική αναπαράσταση της έκτασης της νόσου του ασθενούς όπως φάνηκε στο υπερηχογράφημα και στο χειρουργείο (υπερηχογραφικά και διεγχειρητικά ευρήματα)


ΕΙΚΟΝΑ 2

Στον τράχηλο του ασθενούς πριν την επέμβαση είναι σαφώς ορατό ένα ευμέγεθες λεμφαδενικό block στην δεξιά υπερκλείδια χώρα. Ανάλογο αλλά μικρότερου μεγέθους εύρημα υπάρχει και στην αριστερή υπερκλείδια χώρα. Με την ψηλάφηση γίνονται αντιληπτοί και άλλοι ευμεγέθεις λεμφαδένες στην δεξιά πλάγια τραχηλική χώρα


ΕΙΚΟΝΑ 3

Κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου δεξιά. Έχει αναγνωριστεί το δεξιό παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο, σε στενή σχέση με παθολογικούς λεμφαδένες (μεταστατικά διηθημένους) στο κεντρικό διαμέρισμα (παρατραχειακά)


ΕΙΚΟΝΑ 4

Παρουσιάζεται το λεμφαδενικό block από την δεξιά υπερκλείδια χώρα (διαμέτρου 5 cm). Χαρακτηριστικό το πολύ μικρό μέγεθος της δεξιάς έσω σφαγίτιδας φλέβας, λόγω χρόνιας πίεσης από τις λίαν ευμεγέθεις λεμφαδενικές μεταστάσεις


ΕΙΚΟΝΑ 5

Η προηγούμενη εικόνα, με την προσθήκη μιας σύριγγας των 20 ml για να γίνει αντιληπτό το λεμφαδενικό block


ΕΙΚΟΝΑ 6

Τα ανατομικά στοιχεία του τραχήλου μετά την ολοκλήρωση του λεμφαδενικού καθαρισμού δεξιά