• Γεώργιος Σακοράφας

Καρκίνος θυρεοειδούς - από ποιους παράγοντες εξαρτάται η πιθανότητα να εμφανιστεί υποτροπή?




Καρκίνος θυρεοειδούς - από ποιους παράγοντες εξαρτάται η πιθανότητα να εμφανιστεί υποτροπή (επανεμφάνιση) της νόσου?


Η πιθανότητα να παρατηρηθεί υποτροπή του καρκίνου θυρεοειδούς εξαρτάται από πολλούς παράγοντες που σχετίζονται τόσο με την νόσο αυτή καθ’ αυτή όσο και τον χειρουργό και τη συνολική θεραπευτική αντιμετώπιση.


Υποτροπή και καρκίνος θυρεοειδούς - Παράγοντες που σχετίζονται με την νόσο


ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΟΣ ΤΥΠΟΣ

Όπως αναφέρθηκε παραπάνω, η πιθανότητα υποτροπής είναι εξαιρετικά μεγάλη στο αδιαφοροποίητο (αναπλαστικό) καρκίνωμα θυρεοειδούς, μικρότερη στον διαφοροποιημένο καρκίνωμα (θηλώδες/θυλακιώδες) και ενδιάμεση στο μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς.


ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΟΣ ΥΠΟΤΥΠΟΣ

Ο επιμέρους ιστολογικός υπότυπος έχει επίσης σημασία για την πιθανότητα υποτροπής. Για παράδειγμα, στο θηλώδες καρκίνωμα θυρεοειδούς υπάρχουν κάποιοι επιμέρους ιστολογικοί υπότυποι (όπως από κύτταρα εν είδει κεφαλής καρφίδος [hobnail] ή από υψηλά κυλινδρικά κύτταρα κλπ.), που συνδυάζονται από περισσότερο επιθετική βιολογική συμπεριφορά και μεγαλύτερη πιθανότητα υποτροπής σε σχέση με το κλασικό θηλώδες καρκίνωμα.


ΣΤΑΔΙΟ ΝΟΣΟΥ

Το προχωρημένο στάδιο (΄έκταση’) της νόσου συνδυάζεται με αυξημένη πιθανότητα υποτροπής. Για παράδειγμα, στο θηλώδες καρκίνωμα θυρεοειδούς η πιθανότητα υποτροπής του καρκίνου είναι πολύ μικρότερη όταν πρόκειται για ένα μικροσκοπικό (< 10 mm) θηλώδες καρκίνωμα που εντοπίζεται μέσα στον θυρεοειδή αδένα χωρίς να διηθεί την κάψα του παρά για ένα θηλώδες καρκίνωμα διαμέτρου 40 mm που έχει ήδη δώσει αρκετές μεταστάσεις στους λεμφαδένες του τραχήλου.


ΑΛΛΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΑΠΟ ΤΗΝ ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

Υπάρχουν κάποια ιδιαίτερα ευρήματα στην ιστολογική εξέταση που θα πρέπει να αξιολογούνται προσεκτικά, καθώς συνοδεύονται από αυξημένη πιθανότητα υποτροπής. Ενδεικτικά αναφέρονται:

  • διήθηση-διάσπαση της κάψας του θυρεοειδούς

  • εξωθυρεοειδική επέκταση του καρκίνου

  • διήθηση παρακειμένων ανατομικών στοιχείων (τραχείας, οισοφάγου, μυών κλπ.)

  • περινευρική διήθηση

  • διήθηση αγγείων


ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΑΠΟ ΤΗΝ ΑΝΟΣΟΪΣΤΟΧΗΜΕΙΑ

Ενδεικτικά αναφέρεται η έκφραση της πρωτεΐνης BRAFv600e στον ανοσοϊστοχημικό έλεγχο, που κατά πολλούς συνδυάζεται με αυξημένη πιθανότητα υποτροπής.


Υποτροπή και καρκίνος θυρεοειδούς - παράγοντες που σχετίζονται με την θεραπευτική αντιμετώπιση


Κάθε λάθος ή παράλειψη όσον αφορά την αρχική θεραπευτική αντιμετώπιση του καρκίνου θυρεοειδούς θα έχει σαν αποτέλεσμα την δυσμενή εξέλιξη της νόσου και την αύξηση της πιθανότητας υποτροπής. Ενδεικτικά αναφέρονται κάποια τέτοια λάθη, παραλείψεις ή αστοχίες στη θεραπεία του καρκίνου θυρεοειδούς:

  • Μη ριζική χειρουργική επέμβαση – σε αυτή την περίπτωση δεν επιτυγχάνεται ριζική (πλήρης) εκρίζωση της νόσου. Στην πραγματικότητα, στην περίπτωση αυτή, η εμφάνιση υποτροπής αντιπροσωπεύει την εξέλιξη της υπολειμματικής νόσου. Αντιστοιχεί δηλαδή στην ανάπτυξη / εξέλιξη της νόσου που έχει παραμείνει στον ασθενή μετά από την μη θεραπευτική (μη ριζική) επέμβαση.

  • Μη χορήγηση επικουρικής (συμπληρωματικής, adjuvant) θεραπείας με ραδιενεργό ιώδιο, ενώ υπάρχει ένδειξη

  • Αποτυχία χορήγησης θεραπείας καταστολής (θυρεοειδικών ορμονών σε σχετικά αυξημένες δόσεις, ώστε να παρατηρηθεί καταστολή των επιπέδων της TSH)

Σχόλια – πρακτική σημασία


Από τα παραπάνω γίνεται αντιληπτή η τεράστια σημασία της σωστής αρχικής αντιμετώπισης του ασθενούς που προσέρχεται με διάγνωση «καρκίνος θυρεοειδούς». Για τη σωστή αντιμετώπιση θα πρέπει να γίνεται προσεκτική προεγχειρητική διερεύνηση του ασθενούς, που περιλαμβάνει:

  • Λεπτομερή λήψη οικογενειακού και ατομικού ιστορικού

  • Λεπτομερή κλινική εξέταση

  • Υπερηχογράφημα θυρεοειδούς με χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου

  • Κυτταρολογική εξέταση

  • Έλεγχο του ορμονικού Profile

  • Γενετικό έλεγχο (όταν χρειάζεται)

  • Περαιτέρω απεικονιστικό έλεγχο (π.χ. αξονική/μαγνητική τομογραφία, σπινθηρογράφημα κλπ.), ανάλογα με τις ενδείξεις

Είναι προφανές ότι τους παράγοντες που σχετίζονται με το καρκίνωμα θυρεοειδούς δεν μπορεί κανείς να τους ελέγξει ούτε να τους μεταβάλλει. Τα πράγματα όμως είναι διαφορετικά με τους παράγοντες που σχετίζονται με την αντιμετώπιση της νόσου. Τεράστια σημασία για τη σωστή αντιμετώπιση του ασθενούς έχει η αντιμετώπισή του από ομάδα εξειδικευμένων γιατρών. Ο ρόλος του χειρουργού είναι εν προκειμένω καθοριστικός. Μία μη ριζική επέμβαση εκθέτει τον ασθενή σε αυξημένο κίνδυνο (μάλλον στην βεβαιότητα) υποτροπής. Αυτό σημαίνει νέα χειρουργική επέμβαση (επανεπέμβαση) στο μέλλον. Πιθανόν μάλιστα να απαιτηθούν μελλοντικά και ακόμη περισσότερες χειρουργικές επεμβάσεις, οι οποίες είναι τεχνικά δυσκολότερες και συνοδεύονται από μεγαλύτερη πιθανότητα εμφάνισης επιπλοκών. Είναι εύκολο να αντιληφθεί κανείς το τι σημαίνει κάτι τέτοιο για τον ασθενή, από άποψη ταλαιπωρίας και κοινωνικού - οικογενειακού και οικονομικού κόστους. Για το λόγο αυτό οι επεμβάσεις για καρκίνωμα θυρεοειδούς θα πρέπει να γίνονται από εξειδικευμένο χειρουργό θυρεοειδούς, έτσι ώστε να επιτευχθεί άμεση, οριστική και ριζική λύση του προβλήματος του ασθενούς, με την μέγιστη δυνατή ασφάλεια για τον ασθενή.