• Γεώργιος Σακοράφας

Καρκίνος θυρεοειδούς και ασυνεχής λεμφαδενική μετάσταση (skip lymph node metastasis)-Με αφορμή έναν


Παρουσίαση ασθενούς

Καρκίνος θυρεοειδούς και ασυνεχής λεμφαδενική μετάσταση.-Ο ασθενής, ηλικίας 51 ετών, προσήλθε για προεγχειρητική διάγνωση “θηλώδης καρκίνος θυρεοειδούς’ προς χειρουργική αντιμετώπιση.


Προεγχειρητικό υπερηχογράφημα

Στο προεγχειρητικό υπερηχογράφημα απεικονίσθηκε προς τον άνω πόλο του δεξιού λοβού υποηχογενής όζος μεγίστης διαμέτρου 9 mm με υψηλό δείκτη ελαστικότητας και άτυπους απεικονιστικούς χαρακτήρες. Με βάση τους υπερηχογραφικούς αυτούς χαρακτήρες εγείρεται υπόνοια για την διάγνωση ‘καρκίνος θυρεοειδούς’. Στον ίδιο λοβό απεικονίσθηκαν μικρότεροι υποηχογενείς όζοι διαμέτρου 7.4 mm, 5.6 mm, 5.5 mm και 4.5 mm.

Στον αριστερό λοβό απεικονίσθηκαν ολιγάριθμοι ισοηχογενείς όζοι με καλοήθεις ηχομορφολογικούς χαρακτήρες (9 mm, 6.3 mm, 6 mm).

Σημειώνεται η παρουσία πυραμοειδούς λοβού διαστάσεων 19.4 x 4.3 mm.

Στο άνω όριο του πυραμοειδούς λοβού παρατηρείται κυστικό μόρφωμα διαστάσεων 46.2 x 20.8 mm με παρουσία διαφραγμάτων, που πιθανότατα παριστά επιπλεγμένη κύστη θυρεογλωσσικού πόρου.

Χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου

Στη λεπτομερή χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου σε εξειδικευμένο εργαστήριο υπερήχων απεικονίσθηκε νεκρωτικός λεμφαδένας μεγίστης διαμέτρου 23 mm σε επαφή με τον άνω πόλο του δεξιού λοβού.

Δεν απεικονίσθηκαν άλλοι παθολογικά διογκωμένοι τραχηλικοί λεμφαδένες.

Παρακέντηση με λεπτή βελόνη (Fine-Needle Aspiration, FNA)

O ασθενής υποβλήθηκε σε υπερηχογραφικά καθοδηγούμενη παρακέντηση με λεπτή βελόνη του ευμεγέθους λεμφαδένα (ultrasound-guided FNA).

Η κυτταρολογική εξέταση του υλικού που ελήφθη έδειξε κυτταρολογικά ευρήματα συμβατά με δευτεροπαθή εντόπιση σε λεμφαδένα θηλώδους Ca θυρεοειδούς.

Στο έκπλυμα παρατηρήθηκε αυξημένη τιμή θυρεοσφαιρίνης (> 500 ng/ml).

Με τον τρόπο αυτό τέθηκε προγχειρητικά η διάγνωση ‘θηλώδης καρκίνος θυρεοειδούς με λεμφαδενική μετάσταση”

Χειρουργική επέμβαση

Ο ασθενής υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση υπό γενική αναισθησία και μέσω εγκάρσιας τραχηλικής τομής η οποία επεκτείνεται προς τα πάνω δεξιά κατά μήκος του προσθίου χείλους του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός.

Αρχικά γίνεται ολική θυρεοειδεκτομή. Ακολουθεί λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου (compartment -oriented lymph node dissection) με αφαίρεση του κυτταρολιπώδους ιστού από το κεντρικό διαμέρισμα δεξιά και από τα πλάγια διαμερίσματα του τραχήλου δεξιά (κατώτερο ΙΙ, ΙΙΙ και IV). Στο άνω όριο του πλάγιου λεμφαδενικού καθαρισμού αναγνωρίζεται ο περιγραφείς στη χαρτογράφηση παθολογικός λεμφαδένας.

Ακολουθεί μέσω της ίδιας τομής εργώδης εκτομή της κύστης θυρεογλωσσικού πόρου, η οποία παρουσιάζει ενδείξεις φλεγμονής (εκτεταμένες συμφύσεις, ρυπαρό περιεχόμενο, βλ. παραπάνω υπερηχογράφημα). Σημειώνεται ότι βάσει των ευρημάτων του προεγχειρητικού υπερηχογραφήματος ο ασθενής είχε τεθεί σε αντιβίωση (λόγω των στοιχείων φλεγμονής της κύστης). Κατά την εκτομή της κύστης γίνεται συναφαίρεση και της κεντρικής μοίρας του υοειδούς οστού (επέμβαση Sistrunk). Η κύστη αφαιρείται εξ ολοκλήρου μέχρι πάνω από το επίπεδο του υοειδούς οστού.

Η επέμβαση εξελίχθηκε ομαλά, αλλά με δυσκολία λόγω του σωματότυπου του ασθενούς (βραχύς τράχηλος, μυώδης ασθενής) αλλά και λόγω του ότι η εκτομή της κύστης θυρεογλωσσικού πόρου έγινε μέσω της τομής της επέμβασης για το Ca θυρεοειδούς (και όχι μέσω της κλασικής τομής της επέμβασης Sistrunk).

Καθ’ όλη τη διάρκεια της επέμβασης οπτική αναγνώριση και προστασία των παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων και των παραθυρεοειδών.

Μετεγχειρητική πορεία

Ο ασθενής ανέχθηκε καλά την επέμβαση και ανένηψε ομαλά.

Η μετεγχειρητική του πορεία ήταν ομαλή και ο ασθενής εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα σε καλή γενική κατάσταση.

Ιστολογική εξέταση

Στο δεξιό λοβό βρέθηκε εστία θηλώδους καρκινώματος μεγίστης διαμέτρου 8 mm με θυλακιώδη αρχιτεκτονική. Το καρκίνωμα διηθεί την κάψα του θυρεοειδούς και εστιακά τη διασπά, χωρίς εντούτοις να επεκτείνεται το χειρουργικό όριο εκτομής.

Στον αριστερό λοβό βρέθηκε εστία θηλώδους καρκινώματος μεγίστης διαμέτρου 6 mm με θυλακιώδες πρότυπο ανάπτυξης, που δεν διηθεί την κάψα του θυρεοειδούς.

Στο λοιπό παρέγχυμα παρατηρήθηκε εικόνα πολυοζώδους κολλοειδούς βρογχοκήλης.

Στο παρασκεύασμα του λεμφαδενικού καθαρισμού βρέθηκαν συνολικά 27 λεμφαδένες. Μεταστατική διήθηση παρατηρήθηκε μόνο σε έναν λεμφαδένα (στον μεγαλύτερο εξ αυτών, επίπεδο ΙΙΙ προς κατώτερο ΙΙ). Όλοι οι άλλοι λεμφαδένες ήταν χωρίς μεταστατική διήθηση (συμπεριλαμβανομένων και των λεμφαδένων του κεντρικού διαμερίσματος).


Σχόλιο

Καρκίνος θυρεοειδούς και ασυνεχής λεμφαδενική μετάσταση.-Οι λεμφαδενικές μεταστάσεις στο θηλώδες καρκίνωμα θυρεοειδούς εμφανίζονται συνήθως με μία συγκεκριμένη σειρά. Συνήθως διηθούνται αρχικά οι λεμφαδένες του κεντρικού διαμερίσματος και στη συνέχεια οι λεμφαδένες στα διαδοχικά επίπεδα του πλάγιου τραχήλου.

Η ασυνεχής λεμφαδενική μετάσταση (skip metastasIs) ορίζεται σαν μετάσταση που εμφανίζεται σε επόμενο διαμέρισμα (επίπεδο) του τραχήλου, χωρίς να είναι διηθημένοι οι λεμφαδένες του προηγούμενου επιπέδου.

Όταν υπάρχει η διάγνωση ‘καρκίνος θυρεοειδούς’, το φαινόμενο αυτό δεν θα πρέπει να θεωρείται δεδομένο. Πράγματι, ασυνεχής λεμφαδενική μετάσταση παρατηρείται σε ένα ποσοστό που ποικίλει από 7 έως 35 % και κυρίως σε ασθενείς με καρκίνο στον άνω πόλο του θυρεοειδούς.

Επομένως, στις περισσότερες περιπτώσεις η λεμφαδενική διασπορά γίνεται μέσω της οδού που περιγράφηκε παραπάνω. Για το λόγο αυτό θα πρέπει ο λεμφαδενικός καθαρισμός του τραχήλου να βασίζεται στη γνώση της συνήθους λεμφαδενικής διασποράς του καρκίνου του θυρεοειδούς. Το φαινόμενο των ασυνεχών λεμφαδενικών μεταστάσεων αποδεικνύεται μόνο μετά από τον κατάλληλο -βάσει των ανωτέρω γνώσεων – λεμφαδενικό καθαρισμό και μόνο με βάση τα ευρήματα της ιστολογικής εξέτασης. Δεν θα πρέπει να θεωρείται ότι υπάρχουν ασυνεχείς λεμφαδενικές μεταστάσεις μόνο με βάση τα ευρήματα του υπερηχογραφήματος.


Καρκίνος θυρεοειδούς και ασυνεχής λεμφαδενική μετάσταση

Καρκίνος θυρεοειδούς και ασυνεχής λεμφαδενική μετάσταση


#χειρουργόςθυροειδούς #καρκίνοςθυρεοειδούς #όζοιθυροειδούς #θηλώδες #χειρουργόςενδοκρινώναδένων #όζος #μεταστάσεις #καρκίνωμα #όζοςθυροειδούς #λεμφαδένες #θυλακιώδες #χειρουργόςθυρεοειδούς #λεμφαδενικόςκαθαρισμός #θυρεοειδής #χειρουργόςπαραθυρεοειδών #θυροειδής #θυροειδούς #Σακοράφας #καρκίνοςθυροειδούς #καρκίνος #όζοι #θυρεοειδεκτομή #χειρουργόςπαραθυρεοειδούς #όζοςθυρεοειδούς #όζοιθυρεοειδούς #ενδοκρινώναδένων #θυρεοειδούς