• Γεώργιος Σακοράφας

Καρκίνος θυρεοειδούς και κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός – Τι είναι και πότε πρέπει να γίνεται;





Η συνηθέστερη μορφή καρκίνου θυρεοειδούς είναι το ο θηλώδης. Ο θηλώδης καρκίνος (θηλώδες καρκίνωμα) χαρακτηρίζεται από τις συχνές μεταστάσεις στους λεμφαδένες του τραχήλου. Σε ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών (έως 60 %) ήδη υπάρχουν λεμφαδενικές μεταστάσεις όταν τίθεται η διάγνωση. Οι λεμφαδενικές αυτές μεταστάσεις μπορεί να εντοπίζονται σε διάφορα σημεία του τραχήλου (ή ανατομικά διαμερίσματα, όπως είναι γνωστά). Η συνηθέστερη εντόπισή τους είναι το κεντρικό διαμέρισμα (ή επίπεδο VI). Το διαμέρισμα αυτό ορίζεται προς τα πλάγια από την καρωτίδα, κεντρικά από την τραχεία, προς τα πάνω από το υοειδές οστούν και προς τα κάτω από το στέρνο και τις κλείδες. Διακρίνεται σε προτραχειακό και σε παρατραχειακό χώρο.

Ο κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός στον καρκίνο του θυρεοειδούς περιλαμβάνει την αφαίρεση των λεμφαδένων που περιέχονται στο κεντρικό διαμέρισμα. Δεν αφαιρούνται μεμονωμένοι λεμφαδένες από το ανατομικό αυτό διαμέρισμα, αλλά ο κυτταρολιπώδης ιστός του διαμερίσματος εντός του οποίου περιέχονται οι λεμφαδένες.


Ο κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός διακρίνεται σε προφυλακτικό και σε θεραπευτικό.


Καρκίνος θυρεοειδούς και προφυλακτικός κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός


Στην περίπτωση αυτή δεν έχουν αναγνωριστεί στον προεγχειρητικό έλεγχο λεμφαδενικές μεταστάσεις. Ο λόγος για τον οποίο γίνεται ο προφυλακτικός κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός είναι η αυξημένη συχνότητα των λεμφαδενικών μεταστάσεων στον θηλώδη καρκίνο θυρεοειδούς όπως έχει αναφερθεί παραπάνω.


Εντούτοις:


  • H βιολογική σημασία των μεταστάσεων αυτών παραμένει αμφιλεγόμενη. Πράγματι, συχνά πρόκειται για μικρομεταστατικές εστίες (διαμέτρου < 2 mm) οι οποίες θεωρείται ότι μετά την θυρεοειδεκτομή και τη θεραπεία καταστολής (και αν χρειαστεί με τη θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο) θεωρούνται ότι θα παραμείνουν ‘εν υπνώσει’. Για το λόγο αυτό, το θεραπευτικό όφελος του προφυλακτικού κεντρικού λεμφαδενικού καθαρισμού είναι αμφιλεγόμενο ή τουλάχιστον πολύ μικρό.

  • Ο κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός συνοδεύεται από αύξηση της πιθανότητας βλάβης του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου και υποπαραθυρεοειδισμού.

Για τους παραπάνω λόγους, στις περισσότερες δυτικές χώρες ο κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός δεν εφαρμόζεται σαν τακτική ρουτίνας σε όλους τους ασθενείς με θηλώδη καρκίνο θυρεοειδούς. Συνιστάται μόνο σε επιλεγμένες περιπτώσεις, όπως για παράδειγμα σε ασθενείς με μεγάλο (> 4 cm) μέγεθος καρκίνου θυρεοειδούς.


Καρκίνος θυρεοειδούς και θεραπευτικός λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου


Στην περίπτωση αυτή ο κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός γίνεται όταν υπάρχουν διαγνωσμένες λεμφαδενικές μεταστάσεις στο κεντρικό διαμέρισμα. Η διάγνωση αυτή τίθεται συνήθως και κατά προτίμηση πριν την επέμβαση (κυρίως με το υπερηχογράφημα). Μπορεί όμως να διαγνωστούν και κατά την διάρκεια της επέμβασης. Σε αυτή την περίπτωση θα πρέπει να γίνεται πάντα κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός που χαρακτηρίζεται στην προκειμένη περίπτωση σαν θεραπευτικός. Η προεγχειρητική (κατά προτίμηση) αναγνώριση των λεμφαδενικών μεταστάσεων έχει πολύ μεγάλη σημασία για την σωστή επιλογή της επέμβασης και την ριζικότητα αυτής.


Στην δεύτερη εικόνα παρουσιάζεται ασθενής μας με θηλώδη καρκίνο θυρεοειδούς και παρουσία παθολογικού λεμφαδένα στο κεντρικό διαμέρισμα αριστερά, στην περιοχή της τραχειοοισοφαγικής αύλακας. Έχει ήδη γίνει ολική θυρεοειδεκτομή και ακολουθεί θεραπευτικός κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου. Αναγνωρίζεται το αριστερό παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο, που έχει απωθηθεί από τον παθολογικό νεύρο, διατηρώντας την ακεραιότητά του. Από την εικόνα αυτή μπορεί να γίνει αντιληπτό γιατί ο κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός συνοδεύεται από αυξημένο κίνδυνο βλάβης του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου σε σύγκριση με την απλή θυρεοειδεκτομή. Χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή και εμπειρία από την πλευρά του χειρουργού ώστε να αποφευχθεί η επιπλοκή αυτή στη διάρκεια του κεντρικού λεμφαδενικού καθαρισμού (προφυλακτικού ή θεραπευτικού).