• Γεώργιος Σακοράφας

Καρκίνος θυρεοειδούς και λεμφικό ("χυλώδες") συρίγγιο - με αφορμή ασθενή μας


Ιστορικό ασθενούς


Η ασθενής είχε υποβληθεί στο παρελθόν σε ολική θυρεοειδεκτομή και κεντρικό λεμφαδενικό καθαρισμό τραχήλου για θηλώδες καρκίνωμα θυρεοειδούς. Η ιστολογική είχε δείξει τότε την ύπαρξη εστίας θηλώδους καρκίνου διαμέτρου 15 mm στο δεξιό λοβό του θυρεοειδούς. Λεμφαδενικές μεταστάσεις υπήρχαν σε 4 από τους συνολικά 10 αφαιρεθέντες λεμφαδένες του κεντρικού διαμερίσματος. Η ασθενής υποβλήθηκε σε επικουρική θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο.


Παρούσα νόσος


Στα πλαίσια του περιοδικού μετεγχειρητικού ελέγχου η ασθενής υποβλήθηκε σε υπερηχογράφημα τραχήλου. Στο υπερηχογράφημα αυτό διαπιστώθηκε η παρουσία τεσσάρων μικρών λεμφαδένων διαμέτρου 10 mm, 8 mm, 6 mm και 4 mm στο διαμέρισμα IV του τραχήλου δεξιά. Οι λεμφαδένες αυτοί έχουν παθολογικούς ηχομορφολογικούς χαρακτήρες. Βρίσκονται πίσω από τα μεγάλα αγγεία του τραχήλου (κοινή καρωτίδα και έσω σφαγίτιδα). Οι λοιποί λεμφαδένες απεικονίζονται χωρίς παθολογικούς ηχομορφολογικούς χαρακτήρες.

Λόγω της εν τω βάθει θέσης των λεμφαδένων (ακριβώς πίσω από τα μεγάλα αγγεία του τραχήλου) αλλά και της εμπειρίας του ακτινολόγου που πραγματοποίησε την χαρτογράφηση, αποφασίσθηκε να μη γίνει παρακέντηση των λεμφαδένων. Σημειώνεται το υψηλό ποσοστό (έως και 25 %) ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων της παρακέντησης των λεμφαδένων σε αυτό το κλινικό σενάριο. Η ασθενής προγραμματίσθηκε για χειρουργική επέμβαση.


Χειρουργική επέμβαση


Υπό γενική αναισθησία έγινε διάνοιξη της υπάρχουσας οριζόντιας τραχηλικής τομής.

Αρχικά γίνεται είσοδος στο κεντρικό διαμέρισμα δεξιά και συμπληρωματική αφαίρεση υπολειμματικού κυτταρολιπώδους ιστού από αυτό (επίπεδο VI). Αυτό γίνεται παρά το ότι δεν περιγράφονται παθολογικοί λεμφαδένες σε αυτό.

Ακολουθεί είσοδος στα πλάγια διαμερίσματα IV και ΙΙΙ δεξιά του τραχήλου. Αναγνωρίζεται η έσω σφαγίτιδα φλέβα, η κοινή καρωτίδα και το πνευμονογαστρικό νεύρο δεξιά. Πίσω από την σφαγίτιδα και αντίστοιχα προς την πλαγιοπίσθια επιφάνεια της καρωτίδας αναγνωρίζονται οι λεμφαδένες που περιγράφονται στο υπερηχογράφημα. Ο κυτταρολιπώδης ιστός που περιέχει τους εν λόγω λεμφαδένες αφαιρείται με την εκτέλεση εκλεκτικού πλάγιου λεμφαδενικού καθαρισμού στα επίπεδα IV και ΙΙΙ (κατώτερου). Η εκτομή του κυτταρολιπώδους ιστού στις περιοχές που αναφέρονται άρχισε από το επίπεδο της αριστεράς στερνοκλειδικής άρθρωσης/αριστεράς κλείδας και επεκτάθηκε μέχρι την μεσότητα περίπου του επιπέδου ΙΙΙ. Σημειώνεται ότι η εντόπιση των υπερηχογραφικών ευρημάτων αφορά το επίπεδο ΙV.

Η επέμβαση εξελίχθηκε με δυσκολία καθώς χρειάσθηκε να γίνει πλήρης παρασκευή και κινητοποίηση του αγγειονευρώδους δεματίου, ανάσπαση της δεξιάς έσω σφαγίτιδας προκειμένου να γίνει εφικτή η αφαίρεση του ιστού που εκτείνεται μεταξύ αυτής και της κοινής καρωτίδας (βλ. και υπερηχογραφικά ευρήματα παραπάνω).

Η επέμβαση εξελίχθηκε ομαλά, αλλά με τις δυσκολίες που αναμένονταν λόγω της προηγηθείσης επέμβασης αλλά και της θέσης των παθολογικών λεμφαδένων (πίσω από τα μεγάλα αγγεία του τραχήλου).


Μετεγχειρητική πορεία


Η ασθενής ανέχθηκε καλά την επέμβαση και ανένηψε ομαλά.

Η μετεγχειρητική της πορεία ήταν ομαλή και η ασθενής εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα σε καλή γενική κατάσταση.


Εμφάνιση χυλώδους (λεμφικού) συριγγίου


Λόγω του λεμφαδενικού καθαρισμού, η παροχέτευση δεν αφαιρέθηκε με το εξιτήριο (όπως γίνεται στην απλή θυρεοειδεκτομή). Την 3η μετεγχειρητική ημέρα, όταν η ασθενής προσήλθε για αφαίρεση της παροχέτευσης, παρατηρήθηκε εκροή χυλώδους υγρού.

Η παροχέτευση διατηρήθηκε στη θέση της. Η ποσότητα του παροχετευόμενου χυλώδους υγρού παρέμεινε αυξημένη (έως 100 ml/24h) για τις επόμενες ημέρες.

Η ασθενής τέθηκε σε αυστηρά άλιπο δίαιτα. Παρατηρήθηκε σαφής αλλαγή της υφής του παροχετευόμενου υγρού. Το υγρό μετατράπηκε από χυλώδες (λόγω παρουσίας λιπιδίων) σε υδαρές. Παράλληλα μειώθηκε σε κάποιο βαθμό και η ποσότητά του.

Στη φάση αυτή αφαιρέθηκε η παροχέτευση. Στην περιοχή της επέμβασης (δεξιό πλάγιο του τραχήλου) ασκήθηκε ελαφρά πίεση. Η εκροή υγρού σταμάτησε χωρίς να παρατηρηθεί δημιουργία συλλογής υγρού στην περιοχή της επέμβασης.

Η ασθενής είναι σε άριστη κατάσταση μία εβδομάδα μετά την αφαίρεση της παροχέτευσης.


Ιστολογική εξέταση


Στην ιστολογική εξέταση παρατηρήθηκε διήθηση από το θηλώδες καρκίνωμα θυρεοειδούς 5 από τους 15 συνολικά αφαιρεθέντες λεμφαδένες, διαμέτρου έως 10 mm.


Σχόλια


Που οφείλεται?


Το χυλώδες (λεμφικό) συρίγγιο μπορεί να παρατηρηθεί εξαιρετικά σπάνια μετά από λεμφαδενικό καθαρισμό του τραχήλου για καρκίνο θυρεοειδούς. Συνήθως εμφανίζεται μετά από λεμφαδενικό καθαρισμό στο κατώτερο πλάγιο διαμέρισμα του τραχήλου (επίπεδο IV). Στο επίπεδο αυτό εκβάλλει ο θωρακικός πόρος στη φλεβώδη γωνία (βλ. εικόνα, ο κύκλος που ορίζεται από τη διακεκομμένη γραμμή). Η διατομή των λεμφαγγείων που αναπόφευκτα συμβαίνει στη διάρκεια του λεμφαδενικού καθαρισμού ευθύνεται για την εμφάνιση του χυλώδους (λεμφικού) συριγγίου μετεγχειρητικά. Συνηθέστερα το πρόβλημα αφορά την αριστερά πλευρά του τραχήλου καθώς εκεί βρίσκεται ο μείζων θωρακικός πόρος.


Πρόληψη


Για την πρόληψη της εμφάνισης χυλώδους συριγγίου έχει προταθεί η χρήση απολινώσεων (αντί της διαθερμίας ή των συσκευών αιμόστασης) στη διάρκεια του λεμφαδενικού καθαρισμού στο επίπεδο IV (στο περιφερικότερό του σημείο, υπερκλείδια χώρα). Ενίοτε μπορεί να είναι εμφανής ο θωρακικός πόρος και στην περίπτωση αυτή απολινώνεται με ράμμα. Αυτό δεν είναι βέβαια πάντα εφικτό καθώς η αναγνώρισή του δεν είναι καθόλου εύκολη, ιδιαίτερα σε επανεπεμβάσεις (όπως και η περίπτωση της ασθενούς που παρουσιάζεται).


Αντιμετώπιση

Η αντιμετώπιση του χυλώδους συριγγίου είναι συντηρητική ή χειρουργική.

Συντηρητική αγωγή

Περιλαμβάνει:

  • Περιορισμό της πρόσληψης λιπιδίων με την τροφή

  • Διακοπή για λίγες ημέρες της σίτισης από το στόμα και παρεντερική χορήγηση κρυσταλλοειδών υγρών

  • Διακοπή για λίγες ημέρες της σίτισης από το στόμα και παρεντερική διατροφή (συνήθως από περιφερική φλέβα) με ή χωρίς χορήγηση σωματοστατίνης

Χειρουργική αγωγή

Σπάνια χρειάζεται και μόνο σε περίπτωση αποτυχίας της συντηρητικής αγωγής

Γίνεται προσπάθεια αναγνώρισης του σημείου όπου εντοπίζεται η διαφυγή του χυλώδους υγρού. Στο σημείο αυτό τοποθετούνται περαστές ραφές. Ο ουλώδης ιστός (λόγω της προηγηθείσης επέμβασης) και ενδεχομένως τυχόν συνυπάρχουσα φλεγμονή μπορεί να δυσκολέψουν σημαντικά την χειρουργική αντιμετώπιση.

Έχει επίσης προταθεί η τοπική έγχυση σκληρυντικών ουσιών χωρίς ιδιαίτερα αποτελέσματα