• Γεώργιος Σακοράφας

Καρκίνος θυρεοειδούς σε παιδί (έφηβο)14 ετών – Ιδιαιτερότητες στην αντιμετώπισή του


Εισαγωγή

Καρκίνος θυρεοειδούς σε παιδί (έφηβο) ηλικίας 14 ετών – ιδιαιτερότητες και προβληματισμοί.- Με αφορμή την χειρουργική αντιμετώπιση παιδιού (εφήβου) ηλικίας 14 ετών με καρκίνο θυρεοειδούς, παρουσιάζονται κάποια δεδομένα όσον αφορά τον καρκίνο θυρεοειδούς στα παιδιά. Στη συνέχεια παρουσιάζεται ο έφηβος ασθενής με καρκίνο θυρεοειδούς που αντιμετωπίσθηκε με ολική θυρεοειδεκτομή και προφυλακτικό κεντρικό λεμφαδενικό καθαρισμό τραχήλου. Ακολουθεί συζήτηση για το θέμα της αντιμετώπισης του καρκίνου θυρεοειδούς στα παιδιά, με ιδιαίτερη έμφαση στον ρόλο του προφυλακτικού κεντρικού λεμφαδενικού καθαρισμού.

Γενικές εισαγωγικές γνώσεις

Οι όζοι του θυρεοειδούς είναι λιγότερο συχνοί στα παιδιά σε σχέση με τους ενήλικες. Υπολογίζεται ότι το 1 – 5 % των παιδιών και μέχρι 13 % των εφήβων θα διαγνωστούν με υπερηχογράφημα ότι παρουσιάζουν όζους θυρεοειδούς. Εντούτοις, η πιθανότητα να υποκρύπτεται καρκίνος σε έναν όζο θυρεοειδούς είναι μεγαλύτερη στα παιδιά σε σύγκριση με τους ενήλικες (25 % vs 5 %). Επίσης, η πιθανότητα να υπάρχουν μεταστάσεις στους λεμφαδένες του τραχήλου όταν τίθεται η διάγνωση είναι μεγαλύτερη στα παιδιά σε σχέση με τους ενήλικες (80 % vs. 20 – 50 %).

Πως ανιχνεύονται προεγχειρητικά οι λεμφαδενικές μεταστάσεις στον καρκίνο θυρεοειδούς;

Υπερηχογράφημα

H βασική μέθοδος για την προεγχειρητική διάγνωση των μεταστάσεων στους τραχηλικούς λεμφαδένες είναι σήμερα το υπερηχογράφημα τραχήλου. Υπάρχουν ειδικά κριτήρια με τα οποία ο έμπειρος ακτινολόγος μπορεί να αναγνωρίσει τους παθολογικά διογκωμένους τραχηλικούς λεμφαδένες. Η αναγνώριση των παθολογικών λεμφαδένων είναι ευκολότερη στα πλάγια διαμερίσματα του τραχήλου (επίπεδα II έως V) (παρασφαγιτιδικοί λεμφαδένες). Αντίθετα, η διαγνωστική ακρίβεια του υπερηχογραφήματος μειώνεται όταν γίνεται έλεγχος του κεντρικού διαμερίσματος του τραχήλου (επίπεδο VI).

Άλλες απεικονιστικές εξετάσεις

Ο ρόλος των λοιπών απεικονιστικών εξετάσεων (όπως αξονική /μαγνητική τομογραφία) είναι εξαιρετικά περιορισμένος. Οι απεικονιστικές αυτές εξετάσεις μπορεί να έχουν θέση σε ειδικές μόνο περιπτώσεις (π.χ. αξιολόγηση ύπαρξης παθολογικών λεμφαδένων στην είσοδο της θωρακικής κοιλότητας, επίπεδο VII) ή σε μαζικές τραχηλικές λεμφαδενικές μεταστάσεις)

Παρακέντηση με λεπτή βελόνη (FNA, Fine-Needle Aspiration)

Με την παρακέντηση με λεπτή βελόνη (FNA) του ύποπτου λεμφαδένα (ή λεμφαδένων) μπορεί να τεκμηριωθεί προεγχειρητικά η διάγνωση των λεμφαδενικών μεταστάσεων.

Τι σημαίνει στην πράξη ο έλεγχος των τραχηλικών λεμφαδένων;

Παρουσία παθολογικών λεμφαδένων

Αν διαγνωστεί προεγχειρητικά η ύπαρξη λεμφαδενικών μεταστάσεων, η απλή θυρεοειδεκτομή δεν αρκεί καθώς αποτελεί ανεπαρκή θεραπεία. Αντίθετα, ταυτόχρονα με την ολική θυρεοειδεκτομή θα πρέπει να γίνεται και λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου. Η έκταση του λεμφαδενικού καθαρισμού καθορίζεται σήμερα με βάση τα δεδομένα της αξιόπιστης και λεπτομερούς ‘χαρτογράφησης’ λεμφαδένων τραχήλου σε εξειδικευμένα εργαστήρια υπερήχων. Σε αυτή την περίπτωση ομιλούμε περί ‘θεραπευτικού λεμφαδενικού καθαρισμού’, ο οποίος είναι υποχρεωτικός.

Απουσία παθολογικών λεμφαδένων

Σε αυτή την περίπτωση το θέμα του λεγόμενου ‘προφυλακτικού λεμφαδενικού καθαρισμού’ παραμένει αμφιλεγόμενο. Ο προφυλακτικός λεμφαδενικός καθαρισμός αφορά πάντα το κεντρικό διαμέρισμα του τραχήλου (επίπεδο VI).

Παρουσίαση ασθενούς

Αιτία εισόδου

Ο ασθενής ετών 14 προσήλθε για χειρουργική αντιμετώπιση πιθανού θηλώδους Ca θυρεοειδούς.

Υπερηχογράφημα

Στο υπερηχογράφημα απεικονίσθηκε στον αριστερό λοβό όζος διαστάσεων 10 mm x 9.5 mm x 7 mm, συμπαγής, έντονα υποηχογενής, με λοβωτή παρυφή και στικτές ηχοανακλάσεις, με αυξημένη ροή αίματος περιφερικού τύπου και σκληρή υφή στην ελαστογραφία. Στον ίδιο λοβό υπάρχει μικρότερο οζίδιο διαστάσεων 5.5 mm x 5 mm x 3.5 mm με αυξημένη ροή αίματος περιφερικού και ελάχιστη κεντρικού τύπου και σκληρή υφή στην ελαστογραφία, πιθανότατα δε αντιστοιχεί σε καλόηθες οζίδιο (TIRADS 3).

H λεπτομερής χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου σε εξειδικευμένο εργαστήριο υπερήχων ήταν αρνητική για την ύπαρξη παθολογικά διογκωμένων τραχηλικών λεμφαδένων σε όλα τα διαμερίσματα του τραχήλου (κεντρικά και πλάγια).

Παρακέντηση με λεπτή βελόνη (FNA, Fine-Needle Aspiration)

Τα κυτταρολογικά ευρήματα στο υλικό που ελήφθη με FNA εγείρουν την υπόνοια νεοπλασματικής εξεργασίας θυρεοειδούς, θηλώδους τύπου με κατά θέσεις θυλακιώδες πρότυπο, επί εδάφους χρόνιας λεμφοκυτταρικής θυρεοειδίτιδας.

Θυρεοειδική λειτουργία

Η θυρεοειδική λειτουργία ήταν φυσιολογική (ευθυρεοειδικός ασθενής).

Χειρουργική επέμβαση

Ο ασθενής υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση μέσω εγκάρσιας τραχηλικής τομής και υπό γενική αναισθησία.

Κατά την επέμβαση επιβεβαιώνονται τα ευρήματα του προεγχειρητικού ελέγχου. Αρχικά γίνεται ολική θυρεοειδεκτομή. Η επέμβαση εξελίσσεται με σημαντικού βαθμού δυσκολία καθώς -λόγω της συνυπάρχουσας χρόνιας λεμφοκυτταρικής θυρεοειδίτιδας- η αποκόλληση των δύο λοβών από την τραχεία είναι δυσχερής (αναμενόμενο εύρημα). Δυσκολία επίσης δημιουργεί η αρκετά υψηλή θέση του άνω πόλου και των δύο λοβών στον τράχηλο.

Καθ’ όλη τη διάρκεια της επέμβασης οπτική αναγνώριση και προστασία των δύο παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων και των παραθυρεοειδών (δεξιού και αριστερού άνω).

Μετά την ολοκλήρωση της ολικής θυρεοειδεκτομής ακολουθεί αφαίρεση του κυτταρολιπώδους ιστού από το κεντρικό διαμέρισμα αριστερά (προφυλακτικός κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός).

Η επέμβαση εξελίχθηκε ομαλά.

Μετεγχειρητική πορεία

Ο ασθενής ανέχθηκε καλά την επέμβαση και ανένηψε ομαλά.

Η μετεγχειρητική του πορεία ήταν ομαλή.

Εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα σε καλή γενική κατάσταση.

Ιστολογική εξέταση

Η ιστολογική εξέταση έδειξε διηθητικό θηλώδες μικροκαρκίνωμα (μέγιστη διάμετρος 9 mm) θυλακιώδους τύπου στον αριστερό λοβό του θυρεοειδούς, με αμιγώς ενδοθυρεοειδική ανάπτυξη.

Όλοι οι λεμφαδένες που αφαιρέθηκαν (n=6) ήταν αρνητικοί για μεταστατική διήθηση από το καρκίνωμα

Σχόλια

H θέση του προφυλακτικού κεντρικού λεμφαδενικού καθαρισμού στα παιδιά

Το θέμα του προφυλακτικού κεντρικού λεμφαδενικού καθαρισμού στον διαφοροποιημένο (θηλώδη / θυλακιώδη) καρκίνο θυρεοειδούς παραμένει αμφιλεγόμενο. Ειδικά όμως στα παιδιά το θέμα θα πρέπει να εξετάζεται από διαφορετική οπτική γωνία, με δεδομένη την πολύ μεγαλύτερη πιθανότητα λεμφαδενικών μεταστάσεων σε σύγκριση με τους ενήλικες (βλ. εισαγωγή). Για το λόγο αυτό η σύσταση για προφυλακτικό κεντρικό λεμφαδενικό καθαρισμό στα παιδιά είναι πολύ ισχυρότερη σε σχέση με τους ενήλικες.

Η κλινική σημασία των λεμφαδενικών μεταστάσεων

Η παρουσία λεμφαδενικών μεταστάσεων σχετίζεται:

  1. με την πιθανότητα τοπικοπεριοχικής υποτροπής (‘επανεμφάνισης’) του καρκίνου θυρεοειδούς στον τράχηλο

  2. με μείωση της ελεύθερης νόσου επιβίωσης

  3. πιθανόν με αύξηση της πιθανότητας εμφάνισης μακρινών μεταστάσεων

Θα πρέπει εντούτοις να τονιστεί ότι η πρόγνωση των παιδιών με καρκίνο θυρεοειδούς είναι εξαιρετική, ακόμη και όταν υπάρχουν λεμφαδενικές μεταστάσεις.

Η κλινική σημασία των λεμφαδενικών μικρομεταστάσεων

Σήμερα, χάρη στην ύπαρξη συσκευών υπερήχων υψηλής ευκρίνειας, είναι δυνατή η απεικόνιση ακόμη και πολύ μικρών λεμφαδένων, που μπορεί να έχουν ύποπτους απεικονιστικούς χαρακτήρες.

Εντούτοις, είναι δυνατόν να υπάρχουν μικρομεταστάσεις στους λεμφαδένες του κεντρικού διαμερίσματος, χωρίς αυτές να γίνουν αντιληπτές στο υπερηχογράφημα υψηλής ευκρίνειας. Η βιολογική συμπεριφορά των λεμφαδενικών μικρομεταστάσεων παραμένει αμφιλεγόμενη. Η αξία του προφυλακτικού κεντρικού λεμφαδενικού καθαρισμού σε αυτή την περίπτωση αφορά τις εξής δύο παραμέτρους:

  1. εκτίμηση της πρόγνωσης της νόσου

  2. θεραπευτικές αποφάσεις όσον αφορά την χορήγηση επικουρικής θεραπείας με ραδιενεργό ιώδιο

Νοσηρότητα χειρουργικής θυρεοειδούς στα παιδιά και η αξία της εμπειρίας του χειρουργού

Η θυρεοειδεκτομή από μόνη της στα παιδιά – ασχέτως δηλαδή λεμφαδενικού καθαρισμού – είναι τεχνικά δυσκολότερη σε σχέση με τους ενήλικες. Το γεγονός αυτό υπογραμμίζει την αξία της εμπειρίας του χειρουργού στην χειρουργική του θυρεοειδούς.

Η δυσκολία και η νοσηρότητα της επέμβασης αυξάνεται όταν η θυρεοειδεκτομή γίνει ταυτόχρονα με λεμφαδενικό καθαρισμό τραχήλου. Οι βασικές επιπλοκές είναι ο μετεγχειρητικός υποπαραθυρεοειδισμός και η βλάβη των παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων.

Για το λόγο αυτό η θυρεοειδεκτομή (με ή χωρίς λεμφαδενικό καθαρισμό) στα παιδιά θα πρέπει να επιχειρείται από έμπειρο χειρουργό ενδοκρινών αδένων, με στόχο την ελαχιστοποίηση της μετεγχειρητικής νοσηρότητας, την άρτια και ριζική επέμβαση και την βελτιστοποίηση του θεραπευτικού αποτελέσματος.


Καρκίνος θυρεοειδούς στα παιδιά-με αφορμή ασθενή (έφηβο) 14 ετών

Καρκίνος θυρεοειδούς στα παιδιά-με αφορμή ασθενή (έφηβο) 14 ετών


#χειρουργόςθυροειδούς #καρκίνοςθυρεοειδούς #θηλώδες #χειρουργόςενδοκρινώναδένων #όζος #μεταστάσεις #όζοςθυροειδούς #λεμφαδένες #θυλακιώδες #χειρουργόςθυρεοειδούς #λεμφαδενικόςκαθαρισμός #θυρεοειδής #θυροειδής #θυροειδούς #Σακοράφας #καρκίνοςθυροειδούς #όζοι #θυρεοειδεκτομή #όζοςθυρεοειδούς #όζοιθυρεοειδούς #θυρεοειδούς

2 προβολές0 σχόλια