• Γεώργιος Σακοράφας

Καρκίνος θυρεοειδούς σε παιδί: με αφορμή ασθενή μας


Ο ασθενής, ετών 13, προσήλθε με διάγνωση ‘θηλώδης καρκίνος θυρεοειδούς’ για χειρουργική αντιμετώπιση. Δεν αναφέρεται σχετικό οικογενειακό ιστορικό.


Προεγχειρητικός έλεγχος


Υπερηχογράφημα – χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου


Στο υπερηχογράφημα απεικονίσθηκε αύξηση του μεγέθους του θυρεοειδούς με υβώδες αποστρογγυλωμένο περίγραμμα και ανομοιογένεια της ηχοδομής του θυρεοειδικού παρεγχύματος. Στην μεσότητα του αριστερού λοβού υπάρχει οζώδης αλλοίωση με μικροαποτιτανώσεις και αποδιοργανωμένη αιμάτωση, διαμέτρου 6 mm. Ανάλογης μορφολογίας αλλοίωση υπάρχει στον κάτω πόλο του αριστερού λοβού, διαμέτρου 5.3 mm και τον άνω πόλο του δεξιού λοβού διαμέτρου 5.5 mm. Υπάρχουν λίγες στικτές αποτιτανώσεις διάχυτα.

Η χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου σε εξειδικευμένο εργαστήριο υπερήχων ανέδειξε τη παρουσία αρκετών διογκωμένων επιχώριων λεμφαδένων στο κεντρικό διαμέρισμα και κυρίως παρά τους κάτω πόλους των δύο λοβών. Οι λεμφαδένες αυτοί δεν θεωρούνται παθολογικοί. Στην αριστερή πλάγια τραχηλική χώρα παρατηρούνται δύο ατρακτοειδείς λεμφαδένες, ο μεγαλύτερος μεγίστης διαμέτρου 13 mm, με περιφερικές στικτές αποτιτανώσεις ύποπτες για μικροδιηθήσεις.


Παρακέντηση με λεπτή βελόνη – κυτταρολογική εξέταση (Fine-Needle Aspiration Cytology [FNAC])


Η παρακέντηση του όζου διαμέτρου 6 mm του αριστερού λοβού έδειξε κυτταρολογικά ευρήματα συμβατά με θηλώδες καρκίνωμα θυρεοειδούς (Bethesda VI) επί εδάφους χρόνιας λεμφοκυτταρικής θυρεοειδίτιδας.


Προεγχειρητική αξιολόγηση


Πριν την χειρουργική επέμβαση έγινε λεπτομερής συζήτηση για το θέμα των δύο πλάγιων τραχηλικών λεμφαδένων που επισημαίνονται στην χαρτογράφηση σαν ύποπτοι για μικροδιήθηση. Συστήθηκε η παρακέντηση με λεπτή βελόνη με κυτταρολογική εξέταση του υλικού παρακέντησης ΚΑΙ μέτρηση της θυρεοσφαιρίνης στο έκπλυμα του υλικού της παρακέντησης.


Παρακέντηση με λεπτή βελόνη (FNA) πλάγιου τραχηλικού λεμφαδένα


Και ο δεύτερος – επίσης έμπειρος– ακτινολόγος περιγράφει τον λεμφαδένα που παρακεντήθηκε σαν υποηχογενή, συμπαγή, με σαφή όρια και ομαλή παρυφή. Επισημαίνει ΟΜΩΣ εντός αυτού την παρουσία στικτών ηχοανακλάσεων, εύρημα που θεωρείται ενδεικτικό μικρομεταστατικής νόσου.


Κυτταρολογική εξέταση


Η κυτταρολογική εξέταση του υλικού παρακέντησης ενός εκ των δύο ύποπτων τραχηλικών λεμφαδένων ήταν αρνητική για κακοήθεια.


Επίπεδα θυρεοσφαιρίνης


Τα επίπεδα θυρεοσφαιρίνης στο έκπλυμα του υλικού παρακέντησης ήταν 1.4 ng/ml.


Χειρουργική επέμβαση


Με βάση τα παραπάνω δεδομένα και μετά από συζήτηση όλων των πιθανών θεραπευτικών επιλογών, ο ασθενής υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση μέσω εγκάρσιας τραχηλικής τομής, υπό γενική αναισθησία. Κατά την επέμβαση επιβεβαιώνονται τα ευρήματα του προεγχειρητικού ελέγχου. Αρχικά γίνεται ολική θυρεοειδεκτομή. Η αποκόλληση των λοβών από την τραχεία γίνεται με αρκετή δυσκολία, προφανώς λόγω της συνυπάρχουσας χρόνιας λεμφοκυτταρικής θυρεοειδίτιδας (βλ. παραπάνω, κυτταρολογική).


Ακολουθεί η αφαίρεση των διογκωμένων λεμφαδένων από το κεντρικό διαμέρισμα του τραχήλου (κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου). Υπενθυμίζεται ότι στην χαρτογράφηση λεμφαδένων δεν χαρακτηρίζονται ως παθολογικοί (βλ. παραπάνω).


Στη συνέχεια, μέσω της ίδιας τομής και χωρίς να γίνει επέκταση αυτής ανευρίσκονται οι δύο λεμφαδένες που περιγράφονται στην αριστερή πλάγια τραχηλική χώρα (επίπεδο ΙΙΙ) και αφαιρούνται με τον παρακείμενο κυτταρολιπώδη ιστό (εκλεκτικός [compartment-oriented] λεμφαδενικός καθαρισμός επιπέδου ΙΙΙ-ανώτερου IV).


Σε όλη τη διάρκεια της επέμβασης οπτική αναγνώριση και προστασία των παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων άμφω.


Η επέμβαση εξελίχθηκε ομαλά.


Μετεγχειρητική πορεία


Ο ασθενής ανέχθηκε καλά την επέμβαση και ανένηψε ομαλά.

Η μετεγχειρητική του πορεία ήταν ομαλή.

Εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα σε καλή γενική κατάσταση.


Ιστολογική εξέταση


Ιστολογικά σε τομές από το θυρεοειδή αδένα και αντίστοιχα στα μακροσκοπικά ευρήματα αναδεικνύεται στον αριστερό λοβό εστία θηλώδους καρκινώματος μεγαλύτερης διαμέτρου 8 mm, το οποίο έχει θηλώδες πρότυπο ανάπτυξης και παρουσία ογκοκυτταρικών χαρακτηριστικών στη μεγαλύτερη του έκταση. Το νεόπλασμα διηθεί την κάψα του θυρεοειδούς και την διασπά, χωρίς ωστόσο να επεκτείνεται στο χειρουργικό όριο εκτομής. Συνυπάρχουν αλλοιώσεις χρόνιας λεμφοκυτταρικής θυρεοειδίτιδας.

Στο παρασκεύασμα του κεντρικού λεμφαδενικού καθαρισμού ανευρίσκονται συνολικά 21 λεμφαδένες, διαμέτρου από 3 έως 11 mm. Σε τρεις από αυτούς παρατηρούνται μικρομεταστάσεις (< 2 mm). Οι υπόλοιποι λεμφαδένες παρουσιάζουν αλλοιώσεις αντιδραστικής υπερπλασίας.

Όλοι (n=6) οι πλάγιοι τραχηλικοί λεμφαδένες που αφαιρέθηκαν ήταν χωρίς μεταστατική διήθηση.


Σχόλιο


Η ιδιαιτερότητα στην περίπτωση του παιδιού που παρουσιάσθηκε ήταν η υπόνοια – βάσει των απεικονιστικών χαρακτήρων – για μεταστατική διήθηση των πλάγιων τραχηλικών λεμφαδένων που περιγράφονται στο υπερηχογράφημα. Η παρουσία μετάστασης στους λεμφαδένες αυτούς δεν επιβεβαιώθηκε κατηγορηματικά με την παρακέντησή τους με λεπτή βελόνη (FNA) . Η υπόνοια αυτή υπήρξε στις περιγραφές δύο έμπειρων στην απεικόνιση του τραχήλου ακτινολόγων. Το αρνητικό αποτέλεσμα της FNA δεν μπορεί να αποκλείσει την πιθανότητα μικροδιήθησής τους από την νόσο.

Για το θέμα αυτό έγινε εκτενής συζήτηση με τους γονείς του παιδιού για τις διαθέσιμες επιλογές. Η πρότασή μας ήταν εξ αρχής να αφαιρεθούν οι λεμφαδένες αυτοί στην αρχική επέμβαση, με τον εκλεκτικό λεμφαδενικό καθαρισμό τραχήλου (compartment-oriented lymph node dissection). Η επέμβαση αυτή προσφέρει τη δυνατότητα οριστικής διάγνωσης, ενώ είναι ταυτόχρονα και ριζικά θεραπευτική. Με τον τρόπο αυτό απαλλάσσεται η οικογένεια από την αβεβαιότητα της διάγνωσης και την ανάγκη περισσότερο εντατικής παρακολούθησης, ενδεχομένως με επαναληπτικές παρακεντήσεις. Η πρόταση αυτή – μετά λεπτομερή συζήτηση – έγινε αποδεκτή από τους γονείς του παιδιού.

Ο πλάγιος εκλεκτικός λεμφαδενικός καθαρισμός στην περίπτωση του παιδιού που περιγράφεται στάθηκε δυνατόν να γίνει χωρίς επέκταση της τομής, όπως γίνεται συνήθως για τον πλάγιο λεμφαδενικό καθαρισμό του τραχήλου. Απεναντίας, έγινε μέσω της συνήθους τομής της ολικής θυρεοειδεκτομής, αποφεύγοντας τους εκτεταμένους χειρουργικούς χειρισμούς και τις μεγάλες τομές στον τράχηλο ενός μικρού παιδιού. Και αυτό χωρίς να επηρεαστεί η ριζικότητα της επέμβασης για την αντιμετώπιση του καρκίνου, όπως φαίνεται από τον αριθμό των λεμφαδένων που αφαιρέθηκαν.

Είναι ενδιαφέρον ότι – παρά το ότι επρόκειτο για μικροσκοπικό (< 10 mm) θηλώδη καρκίνο θυρεοειδούς, τελικά υπήρχαν μεταστάσεις (μικρομεταστάσεις) σε 3 συνολικά λεμφαδένες του κεντρικού διαμερίσματος. Η ανίχνευση των μικρομεταστάσεων είναι εξαιρετικά δύσκολη, ιδιαίτερα στο κεντρικό διαμέρισμα. Και πράγματι, η περιγραφή του ακτινολόγου κάνει λόγο για αντιδραστικού τύπου διόγκωση των λεμφαδένων στο κεντρικό διαμέρισμα. Παρά ταύτα, ο χειρουργός θα πρέπει να έχει υπόψη του ότι οι λεμφαδενικές μεταστάσεις είναι συχνότερες στον καρκίνο θυρεοειδούς στα παιδιά.

Τέλος, τονίζεται ότι η πιθανότητα εμφάνισης επιπλοκών μετά από επεμβάσεις θυρεοειδούς είναι μεγαλύτερη στα παιδιά σε σχέση με τους ενήλικες. Για το λόγο αυτό, και προκειμένου να γίνει με ασφάλεια μία ριζική (θεραπευτική) χειρουργική επέμβαση για τον καρκίνο θυρεοειδούς στα παιδιά απαιτείται ιδιαίτερη εμπειρία και προσοχή από την πλευρά του χειρουργού.