• Γεώργιος Σακοράφας

Καρκίνος θυρεοειδούς στην εγκυμοσύνη- ολική θυρεοειδεκτομή+λεμφαδενικός καθαρισμός (δεύτερο τρίμηνο)


ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ ΜΕ ΛΕΜΦΑΔΕΝΙΚΕΣ ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΣΤΗΝ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ - ΜΕ ΑΦΟΡΜΗ ΑΣΘΕΝΗ ΜΑΣ – Ασφαλής ολική θυρεοειδεκτομή και λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου στο δεύτερο τρίμηνο της κύησης


Η ασθενής ετών 32 προσήλθε με διάγνωση «θηλώδης καρκίνος θυρεοειδούς» για χειρουργική αντιμετώπιση. Η διάγνωση τέθηκε στην διάρκεια της κύησης (δεύτερο τρίμηνο).


Υπερηχογράφημα – Χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου


Στο υπερηχογράφημα απεικονίσθηκε στον άνω πόλο του δεξιού λοβού όζος με διαστάσεις 19 x 10 x 14 mm και ύποπτους ηχομορφολογικούς χαρακτήρες (ασαφή όρια, μικροαποτιτανώσεις). Η υφή του λοιπού θυρεοειδικού παρεγχύματος ομοιογενής.

Στην χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου, που έγινε σε εξειδικευμένο εργαστήριο υπερήχων, απεικονίσθηκαν παρά τον κάτω πόλο του δεξιού λοβού απεικονίζονται λίγοι λεμφαδένες με ομοιογενή υφή, με διαστάσεις του μεγαλύτερου 7 x 4 mm. Στο ανώτερο τριτημόριο της δεξιάς παρασφαγιτιδικής αλύσου, στο ύψος του καρωτιδικού διχασμού, μπροστά και επί τα εντός της καρωτίδας, απεικονίζεται παθολογικός λεμφαδένας (περιοχές κυστικής εκφύλισης με αποτιτανώσεις), με διαστάσεις 14 x 7 mm.


Υπερηχογραφικά καθοδηγούμενη παρακέντηση με λεπτή βελόνη (FNA, Fine-Needle Aspiration)


Ο θηλώδης καρκίνος θυρεοειδούς διαγνώσθηκε με βάση τα ευρήματα της κυτταρολογικής εξέτασης του υλικού που ελήφθη με παρακέντηση του όζου θυρεοειδούς (Bethesda VI).

Η κυτταρολογική εξέταση του υλικού που ελήφθη μετά παρακέντηση του υπερηχογραφικά παθολογικού λεμφαδένα έδειξε κυτταρολογικά ευρήματα συμβατά με μεταστατική διήθηση από το θηλώδες καρκίνωμα.

Τα επίπεδα θυρεοσφαιρίνης στο έκπλυμα του υλικού παρακέντησης του λεμφαδένα ήταν ιδιαίτερα αυξημένα (80235 ng/ml).


Ενημέρωση ασθενούς και του στενού οικογενειακού της περιβάλλοντος


H ασθενής διανύει το δεύτερο τρίμηνο της εγκυμοσύνης. Με βάση τον παραπάνω διαγνωστικό έλεγχο έγινε αναλυτική συζήτηση και ενημέρωση της ασθενούς και του άμεσου οικογενειακού της περιβάλλοντος για τις διαθέσιμες θεραπευτικές επιλογές. Προτάθηκε η εκτέλεση της επέμβασης είτε στο 2ο τρίμηνο της κύησης είτε μετά τον τοκετό. Σημειώνεται ότι η κύηση ήταν σε εξέλιξη χωρίς επιπλοκές.

Μετά την λεπτομερή αυτή ενημέρωση της ασθενούς και συζήτηση αυτής με τον γυναικολόγο-μαιευτήρα της, επελέγη τελικά η επέμβαση στο δεύτερο τρίμηνο της εγκυμοσύνης.


Χειρουργική επέμβαση


Η ασθενής εισήχθη στο νοσοκομείο την ημέρα που είχε προγραμματιστεί η χειρουργική επέμβαση. Πριν την επέμβαση έγινε έλεγχος με υπερηχογράφημα και διαπιστώθηκε η καλή κατάσταση του κυήματος. Ακολούθησε η επέμβαση μέσω εγκάρσιας τραχηλικής τομής η οποία επεκτείνεται προς τα πάνω δεξιά, κατά μήκος του προσθίου χείλους του δεξιού στερνοκλειδομαστοειδούς μυός.

Πρώτος χρόνος – ολική θυρεοειδεκτομή

Αρχικά γίνεται ολική θυρεοειδεκτομή, στη διάρκεια της οποίας επιβεβαιώνονται τα ευρήματα του προεγχειρητικού ελέγχου όσον αφορά την εστία που περιγράφεται στον άνω πόλο του δεξιού λοβού.


Δεύτερος χρόνος – κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός

Ακολουθεί κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός, στη διάρκεια του οποίου ανευρίσκονται δύο ευμεγέθεις λεμφαδένες στο κεντρικό διαμέρισμα που παρουσιάζουν μακροσκοπικές ενδείξεις διήθησης (έντονη κυστική εκφύλιση). Σημειώνεται ότι η παρουσία των λεμφαδένων αυτών δεν περιγράφεται στην προεγχειρητική χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου. Ο ένας, διαμέτρου ~ 10 mm βρίσκεται σε επαφή με την οπίσθια επιφάνεια της μεσότητας του δεξιού λοβού, βαθιά στην δεξιά τραχειοοισοφαγική αύλακα και σε επαφή με το δεξιό παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο. Ο δεύτερος παθολογικός λεμφαδένας, διαμέτρου ~ 15 mm βρίσκεται στην είσοδο της θωρακικής κοιλότητας και ελαφρά προς τα αριστερά, πίσω από την λαβή του στέρνου.


Τρίτος χρόνος – πλάγιος λεμφαδενικός καθαρισμός

Στη συνέχεια ακολουθεί – βάσει των ευρημάτων της χαρτογράφησης – πλάγιος λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου (επίπεδα ΙΙ έως IV). Στη διάρκεια του πλάγιου λεμφαδενικού καθαρισμού αναγνωρίζεται ο παθολογικός λεμφαδένας που περιγράφεται στην χαρτογράφηση, στο ύψος του καρωτιδικού διχασμού. Σημειώνεται επίσης η παρουσία και ενός άλλου μικρότερου, με παθολογικούς μακροσκοπικούς χαρακτήρες, που αναγνωρίζεται στο ύψος του κατώτερου τριτημορίου της δεξιάς παρασφαγιτιδικής αλύσου (επίπεδο IV), πίσω από την σφαγίτιδα (δεν περιγράφεται στην χαρτογράφηση).

Σε όλη τη διάρκεια της επέμβασης οπτική αναγνώριση και προστασία των παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων.

Η επέμβαση εξελίχθηκε ομαλά και έγινε καλά ανεκτή.


Μετεγχειρητική πορεία

Η ανάνηψη εξελίχθηκε χωρίς πρόβλημα.

Μετά το τέλος της επέμβασης έγινε υπερηχογραφικός έλεγχος και επιβεβαιώθηκε εκ νέου η καλή κατάσταση του κυήματος.

Η μετεγχειρητική πορεία της ασθενούς ήταν ομαλή. Εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα, σε καλή γενική κατάσταση.