• Γεώργιος Σακοράφας

Καρκίνος θυρεοειδούς - τι είναι η χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου και ποια η πρακτική της σημασία;


Ο καρκίνος θυρεοειδούς είναι η συχνότερη μορφή καρκίνου των ενδοκρινών αδένων. Οι λεμφαδενικές μεταστάσεις είναι συχνές και παρατηρούνται σε ποσοστό που φθάνει έως και 60 %. Ιδιαίτερα συχνές είναι οι λεμφαδενικές μεταστάσεις στον θηλώδη και στον μυελοειδή καρκίνο θυρεοειδούς. Η γνώση της ύπαρξης λεμφαδενικών μεταστάσεων πριν επιχειρηθεί χειρουργική επέμβαση έχει πολύ μεγάλη σημασία για τη σωστή αντιμετώπιση του ασθενούς με καρκίνο θυρεοειδούς.


Τι είναι η χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου;

Ουσιαστικά, η χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου αποτελεί μέρος του υπερηχογραφήματος θυρεοειδούς. Ο έμπειρος ακτινολόγος οφείλει να ελέγξει με το υπερηχογράφημα όχι μόνο τον θυρεοειδή, αλλά και τους λεμφαδένες του τραχήλου.

Υπάρχουν συγκεκριμένα υπερηχογραφικά κριτήρια, με τα οποία αναγνωρίζονται οι παθολογικοί ή ύποπτοι για μετάσταση λεμφαδένες στον τράχηλο. Με βάση λοιπόν τα κριτήρια αυτά ο ακτινολόγος προσδιορίζει το εάν υπάρχουν ή όχι παθολογικοί (υπερηχογραφικά) λεμφαδένες στον τράχηλο.

Η απλή όμως αυτή διαπίστωση δεν αρκεί. Η λεπτομερής χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου περιλαμβάνει και λεπτομερή περιγραφή των παθολογικών λεμφαδένων, η οποία περιλαμβάνει τα εξής στοιχεία:

  • Αριθμός παθολογικών λεμφαδένων

  • Διαστάσεις παθολογικών λεμφαδένων

  • Εντόπιση των λεμφαδένων στα ανατομικά διαμερίσματα (compartments) του τραχήλου

  • Σχέση των παθολογικών λεμφαδένων με τα σημαντικά ανατομικά στοιχεία του τραχήλου, όπως με την:

  • τραχεία (π.χ. έμπροσθεν, στα πλάγια, σε ποια ‘ώρα’ κλπ)

  • έσω σφαγίτιδα (π.χ. έμπροσθεν, στα πλάγια, οπισθοπλάγια κλπ)

  • το στέρνο ή την κλείδα

  • την χειρουργική τομή (αν έχει προηγηθεί άλλη χειρουργική επέμβαση)


Τι σημασία έχει η χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου στην πράξη;


Ένδειξη λεμφαδενικού καθαρισμού


Η λεπτομερής χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου έχει τεράστια σημασία για τη σωστή αντιμετώπιση των ασθενών με καρκίνο θυρεοειδούς. Ο προεγχειρητικός έλεγχος των ασθενών με διάγνωση ‘καρκίνος θυρεοειδούς’ είναι ατελής αν δεν έχει γίνει χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου. Δεν αρκεί η απεικόνιση μόνο του θυρεοειδούς στις περιπτώσεις αυτές. Ο χειρουργός οφείλει να γνωρίζει πριν την επέμβαση σε τι κατάσταση είναι και οι λεμφαδένες του τραχήλου. Αν δηλαδή υπάρχουν παθολογικά διογκωμένοι τραχηλικοί λεμφαδένες. Σε αυτή την περίπτωση οφείλει να εκτελέσει ταυτόχρονα με την θυρεοειδεκτομή και λεμφαδενικό καθαρισμό τραχήλου. Θα πρέπει δηλαδή – εκτός από τον θυρεοειδή – να αφαιρέσει και τους παθολογικούς λεμφαδένες του τραχήλου (ταυτόχρονος λεμφαδενικός καθαρισμός).


Έκταση λεμφαδενικού καθαρισμού


Αφού λοιπόν τεθεί η ένδειξη για λεμφαδενικό καθαρισμό του τραχήλου, το επόμενο ερώτημα είναι η έκταση αυτού. Η έκταση του λεμφαδενικού καθαρισμού καθορίζεται και πάλι με βάση τα ευρήματα της χαρτογράφησης. Σήμερα εφαρμόζεται ο λεγόμενος εκλεκτικός λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου (selective lymph node dissection). Ο εκλεκτικός λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου είναι επίσης γνωστός και σαν λεμφαδενικός καθαρισμός κατευθυνόμενος με βάση τα ανατομικά διαμερίσματα του τραχήλου (compartment- oriented lymph node dissection). Στον εκλεκτικό λεμφαδενικό καθαρισμό του τραχήλου δεν αφαιρούνται μόνο οι λεμφαδένες που φαίνονται παθολογικοί στη χαρτογράφηση, αλλά όλοι οι λεμφαδένες που περιέχονται στο προσβεβλημένο ανατομικό διαμέρισμα του τραχήλου. Ο εκλεκτικός λεμφαδενικός καθαρισμός έχει αντικαταστήσει τον τροποποιημένο ριζικό λεμφαδενικό καθαρισμό που γίνονταν παλιότερα, όταν δεν υπήρχε η δυνατότητα χαρτογράφησης.


Καρκίνος θυρεοειδούς - Τι σημαίνει πρακτικά η χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου για τον ασθενή, τον ακτινολόγο και τον χειρουργό;


Για τον ασθενή


Όταν η χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου αναδεικνύει παθολογικούς λεμφαδένες, ο ταυτόχρονος εκλεκτικός λεμφαδενικός καθαρισμός του τραχήλου – στη διάρκεια της θυρεοειδεκτομής – προσφέρει τη δυνατότητα οριστικής αντιμετώπισης του καρκίνου θυρεοειδούς. Με τον τρόπο αυτό επιτυγχάνεται δυνητικά η άμεση και οριστική ίαση του ασθενούς. Παράλληλα αποφεύγεται το ενδεχόμενο να χρειαστεί μελλοντικά νέα επέμβαση για την αφαίρεση των λεμφαδένων που υπήρχαν αρχικά αλλά δεν αφαιρέθηκαν στη διάρκεια της θυρεοειδεκτομής. Με τον τρόπο αυτό ο ασθενής αποφεύγει την ταλαιπωρία και το κόστος νέας επέμβασης. Σημειώνεται ότι η ‘χρυσή ευκαιρία’ για την ίαση του ασθενούς είναι στο πρώτο (αρχικό χειρουργείο), καθώς οι επανεπεμβάσεις είναι τεχνικά δυσκολότερες και με αυξημένη νοσηρότητα σε σύγκριση με την αρχική επέμβαση. Θα πρέπει δε να επιχειρούνται από εξειδικευμένο και έμπειρο χειρουργό θυρεοειδούς.


Για τον ακτινολόγο


Η ευθύνη του απεικονιστή είναι μεγάλη. Αν αποτύχει να αναγνωρίσει την παρουσία παθολογικών τραχηλικών λεμφαδένων μπορεί να παρασύρει τον χειρουργό στην εκτέλεση μιας ανεπαρκούς (μη ριζικής) επέμβασης. Ο γιατρός που κάνει το υπερηχογράφημα οφείλει να περιγράφει τα ευρήματα από τον έλεγχο όχι μόνο του θυρεοειδούς αλλά και των τραχηλικών λεμφαδένων. Διαφορετικά η εξέταση είναι ατελής. Ευνόητη είναι η σημασία της εμπειρίας του απεικονιστή για την αναγνώριση των παθολογικών λεμφαδένων.


Για τον χειρουργό


Ο χειρουργός που θα αναλάβει την χειρουργική αντιμετώπιση του ασθενούς με καρκίνο θυρεοειδούς θα πρέπει να έχει την απαραίτητη εμπειρία για την εκτέλεση με ασφάλεια όχι μόνο της θυρεοειδεκτομής αλλά και του λεμφαδενικού καθαρισμού του τραχήλου, αν και όταν απαιτηθεί. Οφείλει να προσφέρει την βέλτιστη θεραπευτική αντιμετώπιση στην αρχική επέμβαση, όπου είναι η ‘χρυσή ευκαιρία’ για την οριστική λύση του προβλήματος του ασθενούς. Η σωστή αρχική αντιμετώπιση διευκολύνει την περαιτέρω αντιμετώπιση του ασθενούς όσον αφορά την μετεγχειρητική του παρακολούθηση, την θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο (αν απαιτηθεί), αποφεύγοντας τεχνικά δυσκολότερες μελλοντικές επανεπεμβάσεις.