• Γεώργιος Σακοράφας

Καρκίνος θυρεοειδούς (15 mm) σε νεαρό ασθενή (26 ετών) με εκτεταμένες λεμφαδενικές μεταστάσεις












Καρκίνος θυρεοειδούς σε νεαρό ασθενή (26 ετών)-μικρή εστία (15 mm) με εκτεταμένες λεμφαδενικές μεταστάσεις.- Ο ασθενής, ετών 26, παραπέμφθηκε για εξέταση λόγω της παρουσίας ευμεγέθων ορατών και ψηλαφητών μαζών στην δεξιά πλάγια τραχηλική χώρα. Οι κλινικά εμφανείς αυτές βλάβες εκτείνονται από το ύψος της δεξιάς κλείδας μέχρι την γωνία της κάτω γνάθου.


Εξετάσεις με τις οποίες προσέρχεται ο ασθενής


Ο ασθενής προσκομίζει μαγνητική τομογραφία (MRI) τραχήλου και αξονική τομογραφία (CT) θώρακα, που ζητήθηκαν από άλλο γιατρό, στα πλαίσια της διερεύνησης των παραπάνω βλαβών.

  • Μαγνητική τομογραφία τραχήλου: ανέδειξε την παρουσία πολυάριθμων κυστικόμορφων αλλοιώσεων στη δεξιά τραχηλική χώρα, στην προτραχειακή χώρα και στην πλαγιοπίσθια επιφάνεια της τραχείας, τα μεγαλύτερα διαμέτρου 4 cm. Τα ευρήματα της μαγνητικής τομογραφίας θα σχολιαστούν ξεχωριστά. Δεν περιγράφεται πάντως συσχέτιση των ευρημάτων αυτών με τον θυρεοειδή

  • Aξονική τομογραφία θώρακα: απεικονίσθηκε υπόπυκνη ωοειδής αλλοίωση παρά τον δεξιό λοβό του θυρεοειδούς αδένα διαμέτρου περί τα 2.9 cm (λεμφαδένας?).

  • Eργαστηριακός/ορμονικός έλεγχος: φυσιολογικός, πλην μιας αύξησης της τιμής θυρεοσφαιρίνης ορού (258 ng/ml) (μη ειδικό εύρημα).


Περαιτέρω διαγνωστική διερεύνηση


Για λόγους περαιτέρω και πληρέστερης διαγνωστικής διερεύνησης ο ασθενής παραπέμφθηκε σε εξειδικευμένο εργαστήριο υπερήχων για υπερηχογραφικό έλεγχο του τραχήλου και υπερηχογραφικά καθοδηγούμενη παρακέντηση των ως άνω βλαβών με λεπτή βελόνη (US-guided FNA, Ultrasound-Guided Fine-Needle Aspiration).


Υπερηχογράφημα τραχήλου


Στο υπερηχογράφημα απεικονίσθηκαν σε αμφότερους τους λοβούς του θυρεοειδούς αδένα όζοι συμπαγείς, υποηχογενείς, με λοβωτή παρυφή, μικροκυστικές εκφυλίσεις, αδρές αποτιτανώσεις, αυξημένη ροή αίματος μικτού τύπου (κεντρική & περιφερική), σκληρή ελαστογραφική υφή (TIRADS5). Οι μεγαλύτεροι εξ αυτών βρίσκονται στην μεσότητα του αριστερού λοβού (d=28 mm), στη μεσότητα του δεξιού λοβού (d=13.5 mm), στον κάτω πόλο του δεξιού λοβού (d=17 mm) και στα όρια ισθμού και δεξιού λοβού (d=8.5 mm). Στα όρια ισθμού-αριστερού λοβού απεικονίζεται όζος με καλοήθεις ηχομορφολογικούς χαρακτήρες (d=8.5 mm).


Χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου


Η χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου ανέδειξε την παρουσία αρκετών ευμεγέθων παθολογικών λεμφαδένων, τόσο στο κεντρικό διαμέρισμα όσο και στα πλάγια ανατομικά διαμερίσματα του τραχήλου (δεξιά). Οι μεγαλύτεροι λεμφαδένες βρίσκονται στο ανώτερο τριτημόριο της δεξιάς παρασφαγιτιδικής αλύσου (επίπεδο ΙΙ) με διαστάσεις 38 mm και 22 mm, στη μεσότητα (επίπεδο ΙΙΙ) με διαστάσεις 34 mm, 15 mm & 15 mm και στο κατώτερο τριτημόριο (επίπεδο IV) με διαστάσεις 37.5 mm & 20 mm. Παρόμοιας υφής λεμφαδένες παρατηρούνται και στο κεντρικό διαμέρισμα δεξιά (επίπεδο VI) κάτωθεν του κάτω πόλου του δεξιού λοβού με διαστάσεις 12.5 mm & 11.5 mm. Δεν απεικονίσθηκαν παθολογικά διογκωμένοι τραχηλικοί λεμφαδένες στα λοιπά ανατομικά διαμερίσματα του τραχήλου. Δεν περιγράφεται η παρουσία παθολογικά διογκωμένων παραθυρεοειδών αδένων.


Υπερηχογραφικά καθοδηγούμενη παρακέντηση με λεπτή βελόνη (Ultrasound-guided Fine-Needle Aspiration [FNA])


Ο ασθενής υποβλήθηκε σε υπερηχογραφικά καθοδηγούμενη παρακέντηση έξι συνολικά από τις παραπάνω βλάβες και συγκεκριμένα:

Ν1- Όζος στη μεσότητα του αριστερού λοβού διαμέτρου 28 mm

N2-Όζος στη μεσότητα του δεξιού λοβού διαμέτρου 13.5 mm

N3-Λεμφαδένας στο άνω τριτημόριο δεξιάς παρασφαγιτιδικής αλύσου (level II) διαμέτρου 38 mm

N4-Λεμφαδένας στη μεσότητα της δεξιάς παρασφαγιτιδικής αλύσου (level III) διαμέτρου 34 mm

Ν5-Λεμφαδένας στο κατώτερο τριτημόριο της δεξιάς παρασφαγιτιδικής αλύσου (level IV) διαμέτρου 37.5 mm

Ν6-Λεμφαδένας στο κεντρικό διαμέρισμα (level VI) κάτωθεν του κάτω πόλου του δεξιού λοβού διαμέτρου 12.5 mm


Κυτταρολογική εξέταση υλικού παρακέντησης


Οι απαντήσεις της κυτταρολογικής εξέτασης του υλικού που ελήφθη με την παρακέντηση των ως άνω όζων / λεμφαδένων έχουν ως εξής:

Ν1-Οζώδης υπερπλασία θυρεοειδούς με στοιχεία κυστικής εκφύλισης (Bethesda II)

Ν2-Θηλώδες καρκίνωμα (με κατά θέσεις θυλακιώδες πρότυπο) επί εδάφους χρόνιας λεμφοκυτταρικής θυρεοειδίτιδας (Hashimoto) (Bethesda VI)

Ν3-, Ν4, Ν5- & Ν6-Κυτταρολογικά ευρήματα που συνηγορούν με νεοπλασματική διήθηση των τραχηλικών λεμφαδένων από θηλώδες καρκίνωμα του θυρεοειδούς.


Θυρεοσφαιρίνη στο έκπλυμα του υλικού παρακέντησης


Παράλληλα έγινε μέτρηση των επιπέδων θυρεοσφαιρίνης στο έκπλυμα του υλικού παρακέντησης των λεμφαδένων. Τα αποτελέσματα έχουν ως εξής:

Ν3: Θυρεοσφαιρίνη=110540 ng/ml

N4: Θυρεοσφαιρίνη=53944 ng/ml

N5: Θυρεοσφαιρίνη=428349 ng/ml

N6: Θυρεοσφαιρίνη=179981 ng/ml


Χειρουργική επέμβαση


Με βάση τα δεδομένα αυτά ο ασθενής υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση υπό γενική αναισθησία και μέσω εγκάρσιας τραχηλικής τομής η οποία επεκτείνεται προς τα πάνω δεξιά κατά μήκος του προσθίου χείλους του δεξιού στερνοκλειδομαστοειδούς μυός.

Κατά την επέμβαση επιβεβαιώνονται τα ευρήματα του προεγχειρητικού ελέγχου. Πέραν των παθολογικών λεμφαδένων που βρίσκονται παρά τον κάτω πόλο του δεξιού λοβού αναγνωρίζονται και επιπλέον ευμεγέθεις λεμφαδένες που βρίσκονται βαθιά στην δεξιά τραχειοοισοφαγική αύλακα, στην πορεία του δεξιού παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου.

Αρχικά γίνεται εκτομή του δεξιού και του αριστερού λοβού του θυρεοειδούς η οποία εξελίσσεται με δυσκολία λόγω δυσχερούς αποκόλλησης των δύο λοβών από την τραχεία (συνυπάρχουσα χρόνια λεμφοκυτταρική θυρεοειδίτιδα, βλ. παραπάνω FNA & κυτταρολογική). Ταυτόχρονα με την εκτομή του δεξιού λοβού γίνεται και κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός δεξιά (επίπεδο VI) o οποίος εξελίσσεται επίσης με ιδιαίτερη δυσκολία καθώς η πορεία του νεύρου μέσω του συμπλέγματος των λεμφαδένων δυσχεραίνει την πορεία της επέμβασης. Δίδεται εντούτοις έμφαση στην προσπάθεια ριζικής εξαίρεσης της νόσου με στόχο το μέγιστο θεραπευτικό αποτέλεσμα και την πλήρη εκτομή όλων των παθολογικών λεμφαδένων από το κεντρικό διαμέρισμα. Στη συνέχεια ακολουθεί πλάγιος λεμφαδενικός καθαρισμός του τραχήλου, επιπέδων ΙΙ-ΙΙΙ-IV. Στα ανατομικά αυτά διαμερίσματα εντοπίζονται αρκετοί λίαν ευμεγέθεις λεμφαδένες. Ο μεγάλος αριθμός τους και το εξαιρετικά μεγάλο μέγεθός τους δυσχεραίνουν ιδιαίτερα την εξέλιξη του πλάγιου λεμφαδενικού καθαρισμού. Οι λεμφαδένες αυτοί καταλαμβάνουν πρακτικά ολόκληρο τον χώρο των επιπέδων ΙΙ – ΙΙΙ – IV, ενώ ένας εξ αυτών ευρίσκεται σε πρόσθια θέση σε σχέση με την έσω σφαγίτιδα και την καρωτίδα, στα όρια των επιπέδων Ι και ΙΙ. Είναι ιδιαίτερα εντυπωσιακή η έκταση της λεμφαδενικής διασποράς.

Η επέμβαση εξελίχθηκε ομαλά, αλλά εν τούτοις με τις ιδιαίτερες δυσκολίες που περιγράφηκαν παραπάνω.


Μετεγχειρητική πορεία


Ο ασθενής ανέχθηκε καλά την επέμβαση και ανένηψε ομαλά, με διατήρηση της φωνητικής λειτουργίας.

Η μετεγχειρητική του πορεία ήταν ομαλή. Εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα σε καλή γενική κατάσταση.


Ιστολογική εξέταση


Στο δεξιό λοβό θυρεοειδούς: εστία θηλώδους καρκινώματος μεγίστης διαμέτρου 15 mm, στη μεγαλύτερή του έκταση με μικροθηλώδες πρότυπο ανάπτυξης και παρουσία κυττάρων εν είδει καρφίδος (micropapillary/hobnail variant). To νεόπλασμα διηθεί την κάψα του θυρεοειδούς και εστιακά την διασπά, χωρίς να επεκτείνεται στο χειρουργικό όριο εκτομής. Στο λοιπό παρέγχυμα αλλοιώσεις οζώδους κολλοειδούς βρογχοκήλης.

Λεμφαδένες κεντρικού διαμερίσματος: μεταστάσεις σε 14 από τους 15 συνολικά αφαιρεθέντες λεμφαδένες (διαμέτρου από 4 έως 20 mm)

Λεμφαδένες πλάγιου λεμφαδενικού καθαρισμού: μεταστάσεις σε 9 από τους συνολικά 16 αφαιρεθέντες λεμφαδένες (διαμέτρου από 3 έως 45 mm). Τέσσερις από τους λεμφαδένες αυτούς είναι κυστικά εκφυλισμένοι σε όλη τους την έκταση μεγάλης διαμέτρου (έως 45 mm, bloc λεμφαδένων).

Συνολικά λεμφαδενικές μεταστάσεις παρατηρούνται σε 23 από τους συνολικά 31 αφαιρεθέντες λεμφαδένες, οι μεγαλύτερες διαμέτρου έως 45 mm.


Επικουρική θεραπεία


Ο ασθενής προγραμματίσθηκε για την χορήγηση επικουρικής (adjuvant) θεραπείας με ραδιενεργό ιώδιο-131


ΕΙΚΟΝΕΣ ΠΟΥ ΠΑΡΟΥΣΙΑΖΟΝΤΑΙ (ΚΑΤΑ ΣΕΙΡΑ)


  1. Προεγχειρητική χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου

  2. Εικόνα στο χειρουργείο από τα πλάγια ανατομικά διαμερίσματα του τραχήλου, εμφανής η εκτεταμένη λεμφαδενική διασπορά

  3. Εικόνα στο χειρουργείο, από τα πλάγια ανατομικά διαμερίσματα του τραχήλου, φαίνονται οι δύο μεγαλύτερες λεμφαδενικές μεταστάσεις, η μεγαλύτερη (κάτω, υπερκλείδια) διαμέτρου 45 mm

  4. Διηθημένος ευμεγέθης λεμφαδένας σε πολύ υψηλή θέση στον τράχηλο (όρια επιπέδων ΙΙ και Ι)

  5. Εικόνα στο χειρουργείο στην εξέλιξη του πλάγιου λεμφαδενικού καθαρισμού, μετά την αφαίρεση των ευμεγέθων λεμφαδενικών μεταστάσεων

  6. Χειρουργικό παρασκεύασμα μετά την ολοκλήρωση της επέμβασης. Είναι εντυπωσιακή η έκταση της λεμφαδενικής διασποράς, από μία αρκετά μικρή εστία θηλώδους καρκίνου θυρεοειδούς (μόλις 15 mm).Η μεγάλη έκταση των λεμφαδενικών μεταστάσεων γίνεται άμεσα εμφανής συγκρίνοντάς τις με τους δύο λοβούς του θυρεοειδούς (αριστερό και δεξιό).