• Γεώργιος Σακοράφας

Λίαν ευμέγεθες (40 mm) έκτοπο αδένωμα παραθυρεοειδούς: αποτυχία ακριβούς προεγχειρητικού εντοπισμού






Λίαν ευμέγεθες (40 mm) έκτοπο αδένωμα παραθυρεοειδούς: αποτυχία ακριβούς προεγχειρητικού εντοπισμού -χειρουργική αντιμετώπιση

Η ασθενής, 56 ετών, προσήλθε για χειρουργική αντιμετώπιση πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού (υπερπαραθορμοναιμία + υπερασβεστιαιμία).


Προεγχειρητικός εντοπισμός


Οι εξετάσεις προεγχειρητικού εντοπισμού περιλάμβαναν σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών με Tc99m-sestamibi και υπερηχογράφημα.


Σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών με Tc99m-sestamibi


Στο σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών με Tc99m-sestamibi απεικονίσθηκε περιοχή σε ύψος κάτωθεν του κάτω πόλου του δεξιού λοβού του θυρεοειδούς που προσλαμβάνει και κατακρατεί το ραδιοϊσότοπο. Η εικόνα είναι συμβατή με υπερλειτουργούντα παραθυρεοειδικό ιστό στην εν λόγω θέση.


Υπερηχογράφημα


Η ασθενής προσκομίζει υπερηχογράφημα στο οποίο περιγράφεται υποηχογενής αλλοίωση ωοειδούς σχήματος με διαστάσεις 7.9 mm X 3.7 mm στην ανατομική θέση του δεξιού κάτω παραθυρεοειδούς. Το εύρημα θεωρείται ότι πιθανόν αντιστοιχεί σε αδένωμα παραθυρεοειδούς. Εντούτοις, εντύπωση δημιουργεί η αναντιστοιχία του μεγέθους του (πιθανού) αδενώματος σε σχέση με την εικόνα του σπινθηρογραφήματος. Για το λόγο αυτό ζητήθηκε πριν την επέμβαση νέο υπερηχογράφημα από έμπειρο ακτινολόγο ώστε να υπάρχει όσο το δυνατόν πιο αξιόπιστος και λεπτομερής προεγχειρητικός εντοπισμός. Ο δεύτερος ακτινολόγος δεν διαπίστωσε την ύπαρξη αδενώματος παραθυρεοειδούς.

Σημειώνεται ότι δεν απεικονίσθηκαν βλάβες από τον θυρεοειδή.


Χειρουργική επέμβαση


Η ασθενής υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση μέσω μικρής εγκάρσιας τραχηλικής τομής. Αρχικά γίνεται κινητοποίηση και ανάσπαση του δεξιού λοβού προς την μέση γραμμή.

Μετά τον αρχική έλεγχο στην περιοχή που υποδεικνύεται από το υπερηχογράφημα και το σπινθηρογράφημα δεν ανευρίσκεται μόρφωμα με μακροσκοπικούς χαρακτήρες συμβατούς με αδένωμα. Η διερεύνηση επεκτείνεται και σε άλλα σημεία του τραχήλου (δεξιά πλευρά), χωρίς αρχικά να ανευρεθεί μόρφωμα συμβατό με αδένωμα.

Για το λόγο αυτό αποφασίζεται ο έλεγχος να επεκταθεί για αναζήτηση εκτόπου αδενώματος. Για το σκοπό αυτό – μετά αναγνώριση του δεξιού παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου – γίνεται ευρεία κινητοποίηση της δεξιάς κοινής καρωτίδας αρτηρίας σε μεγάλο μήκος αυτής. Η κοινή καρωτίδα ανασπάται και ελέγχεται ο χώρος πίσω από αυτήν και στην εν τω βάθει πλαγιοπίσθια επιφάνεια της τραχείας. Βαθιά πίσω από την κοινή καρωτίδα και στον προσπονδυλικό χώρο ανευρίσκεται λίαν ευμέγεθες μόρφωμα (μήκους 40 mm, όπως μετρήθηκε μετά την εκτομή του) με μακροσκοπικούς χαρακτήρες τυπικούς και συμβατούς με αδένωμα παραθυρεοειδούς.

Η κινητοποίηση του μορφώματος γίνεται με εξαιρετικά μεγάλου βαθμού δυσκολία. Η δυσκολία αυτή οφείλεται στην αρκετά εν τω βάθει θέση του στην πλαγιοπίσθια επιφάνεια της τραχείας και πίσω από την κοινή καρωτίδα. Το μόρφωμα βρίσκεται σε στενή ανατομική σχέση με το δεξιό παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο. Το νεύρο αποκολλάται με μεγάλη προσοχή διατηρώντας την ακεραιότητά του.


Ταχεία βιοψία


Μετά την αφαίρεσή του, το μόρφωμα αποστέλλεται για ταχεία βιοψία. Η ταχεία βιοψία επιβεβαιώνει ότι πρόκειται για παραθυρεοειδικό ιστό (αδένωμα).


Διεγχειρητική μέτρηση παραθορμόνης ορού


Ακολουθεί διεγχειρητική μέτρηση των επιπέδων παραθορμόνης (πριν και μετά την εκτομή του αδενώματος). Παρατηρείται σημαντικού βαθμού πτώση των επιπέδων αυτής μετά την αφαίρεση του αδενώματος (από 173 pg/ml πριν την έναρξη της επέμβασης σε 43 pg/ml μετά την εκτομή του αδενώματος).

Με βάση τα παραπάνω δεδομένα η επέμβαση θεωρείται επιτυχής όσον αφορά την αντιμετώπιση του υπερπαραθυρεοειδισμού και ολοκληρώνεται σε αυτή τη φάση.

Η επέμβαση εξελίχθηκε ομαλά.


Μετεγχειρητική πορεία


Η ασθενής ανέχθηκε καλά την επέμβαση και ανένηψε χωρίς πρόβλημα.

Η μετεγχειρητική πορεία ήταν ομαλή και η ασθενής εξήλθε της κλινικής το απόγευμα της ημέρας της επέμβασης.

Πριν την έξοδό της (απόγευμα ημέρας επέμβασης) PTH = 32 pg/ml, ασβέστιο =10 mg/dl (προεγχειρητική τιμή ασβεστίου=11.6 mg/dl)


Σχόλιο


Το ιδιαίτερο ενδιαφέρον της ασθενούς που παρουσιάζεται είναι η αποτυχία του υπερηχογραφήματος να αναγνωρίσει το λίαν ευμέγεθες («γιγάντιο», διάμετρος 40 mm) αδένωμα παραθυρεοειδούς. Στο αρχικό υπερηχογράφημα περιγράφεται ένα «πιθανό» αδένωμα δεξιού κάτω παραθυρεοειδούς. Εντούτοις, το μέγεθός του δεν ήταν συμβατό με το μέγεθος της βλάβης που απεικονίζεται στο σπινθηρογράφημα. Για το λόγο αυτό ζητήθηκε επανάληψη του υπερηχογραφήματος, όπου όμως και ο (έμπειρος) ακτινολόγος απέτυχε να αναγνωρίσει και να εντοπίσει το ευμέγεθες αδένωμα. Σημειώνεται ότι – όπως είναι γνωστό – το σπινθηρογράφημα δίνει μία αδρή μόνο περιγραφή της θέσης του αδενώματος. Το σπινθηρογράφημα εντούτοις δεν μπορεί να μετρήσει τις ακριβείς διαστάσεις του αδενώματος ούτε να προσδιορίσει την ακριβή του ανατομική θέση και τις σχέσεις του με τα λοιπά γειτονικά ανατομικά στοιχεία.

Η προσεκτική και λεπτομερής διερεύνηση της δεξιάς πλευράς του τραχήλου κατά την διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης απέδωσε, καθώς αναγνωρίσθηκε έκτοπο αδένωμα του δεξιού κάτω παραθυρεοειδούς, πίσω από την δεξιά κοινή καρωτίδα και μπροστά από την προσπονδυλική περιτονία. Πιθανόν η αρκετά εν τω βάθει θέση του να ήταν ο λόγος της αποτυχίας του υπερηχογραφήματος να το εντοπίσει.

Η αναγνώριση ενός αδενώματος παραθυρεοειδούς στη διάρκεια της επέμβασης μπορεί να είναι απλή και εύκολη, μπορεί όμως να είναι εξαιρετικά δύσκολη και κοπιαστική. Στη δεύτερη αυτή περίπτωση υπάρχει το ενδεχόμενο αποτυχίας της επέμβασης και εμφάνισης του λεγόμενου «επιμένοντος» πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού. Για το λόγο αυτό έχει τεράστια σημασία για την επιτυχία της επέμβασης η εμπειρία του χειρουργού στη χειρουργική θυρεοειδούς & παραθυρεοειδών.


ΛΕΖΑΝΤΕΣ ΕΙΚΟΝΩΝ


ΕΙΚΟΝΑ 1

Σχηματική αναπαράσταση της θέσης του αδενώματος, όπως βρέθηκε στη διάρκεια της επέμβασης. Το αδένωμα βρίσκονταν πίσω από την δεξιά κοινή καρωτίδα, βαθιά στην δεξιά τραχειοοισοφαγική αύλακα, στην πλαγιοπίσθια επιφάνεια της τραχείας, μπροστά από την προσπονδυλική περιτονία και σε στενή ανατομική σχέση με το δεξιό παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο. Στο ένθετο της εικόνας πάνω δεξιά απεικονίζεται σχηματικά το λίαν ευμέγεθες αδένωμα παραθυρεοειδούς στην κεφαλοουραία (επιμήκη) διάμετρό του (40 mm)


ΕΙΚΟΝΑ 2

Σε αντίθεση με το υπερηχογράφημα, το σπινθηρογράφημα ανέδειξε την ύπαρξη αδενώματος δεξιού κάτω παραθυρεοειδούς. Εντούτοις, το σπινθηρογράφημα δεν μπορεί να μετρήσει τις διαστάσεις του αδενώματος και τις ακριβείς ανατομικές του σχέσεις με τα παρακείμενα ανατομικά στοιχεία.


EIKONA 3

Το αδένωμα μετά την πλήρη κινητοποίησή του και λίγο πριν την αφαίρεσή του. Διακρίνεται το δεξιό παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο. Η δεξιά κοινή καρωτίδα απωθείται με το άγκιστρο προς τα πλάγια δεξιά.


ΕΙΚΟΝΑ 4

Εικόνα του χειρουργικού πεδίου μετά την αφαίρεση του αδενώματος. Απεικονίζεται η θέση του αδενώματος μετά την εκτομή του (βέλος), όπως επίσης και η δεξιά κοινή καρωτίδα και το δεξιό παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο


ΕΙΚΟΝΑ 5

Χειρουργικό παρασκεύασμα – αδένωμα παραθυρεοειδούς μεγίστης διαμέτρου 40 mm