• Γεώργιος Σακοράφας

Λίαν ευμεγέθης καταδυόμενη πολυοζώδης βρογχοκήλη – με αφορμή ασθενή μας



Λίαν ευμεγέθης καταδυόμενη πολυοζώδης βρογχοκήλη – με αφορμή ασθενή μας


Παρουσίαση ασθενούς

Ο ασθενής, ετών 71, προσήλθε με διάγνωση «ευμεγέθης ‘γιγάντια’ καταδυόμενη πολυοζώδης βρογχοκήλη» για χειρουργική αντιμετώπιση. Στο υπερηχογράφημα απεικονίσθηκε αύξηση των διαστάσεων αμφοτέρων των λοβών του θυρεοειδούς και ιδίως του δεξιού, που καταδύεται στο ανώτερο μεσοθωράκιο (καταδυόμενη βρογχοκήλη). Ο κάτω πόλος φθάνει στο ύψος των μεγάλων αγγείων. Ολόκληρος ο δεξιός λοβός καταλαμβάνεται από σύμπλεγμα πολυάριθμων ισοηχογενών όζων που παρουσιάζουν εν μέρει κυστική εκφύλιση, με ήπια περιφερική αγγείωση και χαμηλό δείκτη ελαστικότητας. Ενδεικτικά αναφέρονται οι διαστάσεις των μεγαλύτερων εξ αυτών 54 mm, 36 mm, 22 mm κλπ. Στο δεξιό λοβό απεικονίζεται ευμεγέθης εξωφυτικός όζος μεγίστης διαμέτρου 35.8 mm χωρίς αγγείωση. Μεγίστη επιμήκης (κεφαλοουραία) διάμετρος του δεξιού λοβού 78 mm. Στον αριστερό λοβό απεικονίζονται επίσης διάσπαρτοι όζοι, διαμέτρου από 23 mm έως 9.8 mm. Δεν απεικονίσθηκαν παθολογικά διογκωμένοι τραχηλικοί λεμφαδένες (η χαρτογράφηση σε εξειδικευμένο εργαστήριο υπερήχων). Η υπερηχογραφική εικόνα είναι συμβατή με πολυοζώδη καταδυόμενη βρογχοκήλη. Ασθενής ευθυρεοειδικός.

Ο ασθενής υποβλήθηκε σε ολική θυρεοειδεκτομή μέσω εγκάρσιας τραχηλικής τομής και υπό γενική αναισθησία. Κατά την επέμβαση επιβεβαιώνονται τα ευρήματα (λίαν ευμεγέθης καταδυομένη πολυοζώδης βρογχοκήλη, με παρουσία ευμεγέθους εξωφυτικού όζου). Παρατηρείται σημαντικού βαθμού αύξηση των διαστάσεων κυρίως του δεξιού λοβού, ο κάτω πόλος του οποίου καταδύεται στο ανώτερο μεσοθωράκιο, πίσω από την δεξιά κλείδα και τη λαβή του στέρνου. Υπάρχει ευμεγέθης εξωφυτικός όζος όπως περιγράφεται στο υπερηχογράφημα. Ο εξωφυτικός όζος καταδύεται βαθιά στη δεξιά τραχειοοισοφαγική αύλακα. Η κινητοποίηση του δεξιού λοβού γίνεται με ιδιαίτερη δυσκολία λόγω των λίαν αυξημένων διαστάσεών του και λόγω της κατάδυσής του στο ανώτερο πρόσθιο μεσοθωράκιο. Σε όλη τη διάρκεια της επέμβασης οπτική αναγνώριση και προστασία των παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων άμφω.

Η επέμβαση ολοκληρώθηκε ομαλά και έγινε καλά ανεκτή. Η ανάνηψη εξελίχθηκε χωρίς πρόβλημα.

Η μετεγχειρητική πορεία ήταν ομαλή. Εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα, σε καλή γενική κατάσταση.


Σχόλιο

Όταν η βρογχοκήλη είναι λίαν ευμεγέθης (΄γιγάντια’) χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή και εμπειρία από την πλευρά του χειρουργού ώστε η θυρεοειδεκτομή να γίνει με ασφάλεια. Η κινητοποίηση των δύο λοβών μπορεί να είναι ιδιαίτερα δυσχερής. Κάποια ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του κάθε ασθενούς μπορεί να έχουν σαν αποτέλεσμα η θυρεοειδεκτομή για την ευμεγέθη (γιγάντια) βρογχοκήλη να είναι ακόμη πιο δύσκολη τεχνικά. Ενδεικτικά αναφέρονται:

  • Ο βραχύς τράχηλος του ασθενούς (συνηθέστερος σε άρρενες ασθενείς)

  • Η παχυσαρκία

  • Η αδυναμία υπερέκτασης του τραχήλου λόγω προβλημάτων από την αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης (συχνότερα το πρόβλημα αυτό υπάρχει στους ενήλικες)

  • Η δυσκολία αποκόλλησης των λοβών από την τραχεία (συνήθως λόγω συνυπάρχουσας θυρεοειδίτιδας)

  • Η μεγάλου βαθμού κατάδυση στο ανώτερο πρόσθιο μεσοθωράκιο

  • Όταν συνυπάρχει υπερθυρεοειδισμός (τοξική πολυοζώδης βρογχοκήλη)

  • Όταν συνυπάρχει εξωφυτικός καταδυόμενος όζος

Για το λόγο αυτό ιδανικά η θυρεοειδεκτομή σε λίαν ευμεγέθη (΄γιγάντια΄) καταδυόμενη βρογχοκήλη θα πρέπει να επιχειρείται από έμπειρο χειρουργό θυρεοειδούς.


ΛΕΖΑΝΤΕΣ ΕΙΚΟΝΩΝ


ΕΙΚΟΝΑ 1

Υπερηχογραφικά ευρήματα. Λίαν ευμεγέθης καταδυόμενη πολυοζώδης βρογχοκήλη. Σχηματική αναπαράσταση των υπερηχογραφικών ευρημάτων. Πολύ μεγάλου βαθμού αύξηση των διαστάσεων του δεξιού λοβού, με κατάδυση του κάτω πόλου αυτού στο ανώτερο πρόσθιο μεσοθωράκιο, μέχρι το ύψος των μεγάλων αγγείων.


ΕΙΚΟΝΑ 2

Χειρουργικό παρασκεύασμα. Εμφανής η πολύ μεγάλου βαθμού αύξηση των διαστάσεων κυρίως του δεξιού λοβού. Εμφανής ο ευμεγέθης εξωφυτικός όζος που περιγράφεται στο υπερηχογράφημα.