• Γεώργιος Σακοράφας

Με αφορμή ασθενή μας: καρκίνος θυρεοειδούς και «άτυποι» πλάγιοι τραχηλικοί λεμφαδένες


Η ασθενής, ετών 51, προσήλθε με διάγνωση ‘θηλώδης καρκίνος θυρεοειδούς’ για χειρουργική αντιμετώπιση.


Προεγχειρητικός έλεγχος


Αρχικό υπερηχογράφημα


Η ασθενής προσκομίζει υπερηχογράφημα στο οποίο παρατηρείται στο δεξιό λοβό υποηχογενής όζος, με ασαφή όρια, αρκετές στικτές αποτιτανώσεις και έντονη αγγείωση, μεγίστης διαμέτρου 13 mm. Στον ίδιο λοβό απεικονίζονται δύο επιπλέον υποηχογενή οζίδια διαμέτρου 3 και 6 mm, με έντονη αγγείωση. Στο αρχικό αυτό υπερηχογράφημα αναφέρεται η απουσία παθολογικά διογκωμένων τραχηλικών λεμφαδένων.

Υπερηχογραφικά καθοδηγούμενη παρακέντηση με λεπτή βελόνη (FNA) του όζου – κυτταρολογική εξέταση

Η κυτταρολογική εξέταση του υλικού που ελήφθη με παρακέντηση με λεπτή βελόνη (FNA) του κυρίαρχου όζου έδειξε κυτταρολογικά ευρήματα με βάση τα οποία τίθεται προεγχειρητικά η διάγνωση ‘θηλώδης καρκίνος θυρεοειδούς’ (ταξινόμηση Bethesda VI).


Χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου


Πριν την χειρουργική επέμβαση και με δεδομένη την κυτταρολογικά τεκμηριωμένη διάγνωση του καρκίνου θυρεοειδούς ζητήθηκε επανάληψη του υπερηχογραφήματος, σε εξειδικευμένο εργαστήριο υπερήχων, προκειμένου να γίνει λεπτομερής χαρτογράφηση των λεμφαδένων του τραχήλου.

Πέραν των ευρημάτων από τον θυρεοειδή (ανάλογα με αυτά που περιγράφονται παραπάνω), στη χαρτογράφηση των λεμφαδένων παρατηρήθηκαν δύο λεμφαδένες με άτυπους ηχομορφολογικούς χαρακτήρες.

Ο μεγαλύτερος βρίσκεται στο κατώτερο τριτημόριο της δεξιάς παρασφαγιτιδικής αλύσου. Έχει διάμετρο 10.5 mm, σαφή όρια, ομαλή παρυφή, ελλειψοειδές σχήμα και εντός αυτού διακρίνεται δυσχερώς ηχογενής πύλη.

Στη μεσότητα της δεξιάς παρασφαγιτιδικής αλύσου αναγνωρίζεται και έτερος λεμφαδένας, με ανάλογους άτυπους ηχομορφολογικούς χαρακτήρες, διαμέτρου 8.5 mm.


Υπερηχογραφικά καθοδηγούμενη παρακέντηση με λεπτή βελόνη (FNA) των άτυπων λεμφαδένων στα πλάγια ανατομικά διαμερίσματα του τραχήλου


Και στους δύο παραπάνω λεμφαδένες έγινε υπερηχογραφικά καθοδηγούμενη παρακέντηση με λεπτή βελόνη (FNA). Η κυτταρολογική εξέταση του υλικού της παρακέντησης έδειξε ευρήματα συμβατά με αντιδραστική υπερπλασία των δύο λεμφαδένων. Τα επίπεδα θυρεοσφαιρίνης ήταν αυξημένα στον μεγαλύτερο λεμφαδένα (αν και όχι ιδιαίτερα σημαντικά, 6.3 ng/ml), ενώ στον μικρότερο λεμφαδένα ήταν πρακτικά μη ανιχνεύσιμα (<0.1 ng/ml).


Προεγχειρητική συζήτηση / ενημέρωση ασθενούς


Με βάση τα ευρήματα αυτά έγινε πριν την επέμβαση εκτενής συζήτηση με την ασθενή για τις διαθέσιμες θεραπευτικές επιλογές. Αυτές ήταν οι εξής δύο:

  • Ολική θυρεοειδεκτομή

  • Ολική θυρεοειδεκτομή με ταυτόχρονο λεμφαδενικό καθαρισμό τραχήλου [compartment-oriented lymph node dissection])

Η πρώτη επιλογή είχε το μειονέκτημα ότι θα μπορούσε να μην είναι θεραπευτική σε περίπτωση που οι δύο αυτοί λεμφαδένες θα ήταν διηθημένοι από την νόσο (λεμφαδενικές μεταστάσεις). Επομένως θα ήταν μία μη ριζική επέμβαση. Σε αυτή την περίπτωση υπήρχε πιθανότητα η ασθενής να χρειαστεί να υποβληθεί σε νέα επέμβαση στο μέλλον, για συμπληρωματικό λεμφαδενικό καθαρισμό των πλαγίων ανατομικών διαμερισμάτων του τραχήλου.

Η δεύτερη επιλογή προσέφερε το σημαντικό πλεονέκτημα της ριζικότητας της επέμβασης. Με άλλα λόγια, με την δεύτερη αυτή επέμβαση είναι δυνατή η ριζική (ολική, πλήρης) εκτομή της κακοήθους νόσου (καρκίνου). Εντούτοις, η ασθενής θα πρέπει να αποδεχθεί την πιθανότητα οι λεμφαδένες που θα αφαιρεθούν από τα πλάγια ανατομικά διαμερίσματα του τραχήλου να μην είναι τελικά διηθημένοι από τον καρκίνο, κάτι που οριστικά θα αποδειχθεί στην ιστολογική εξέταση (‘βιοψία’) μετά την επέμβαση. Επίσης, στη δεύτερη αυτή επιλογή η χειρουργική τομή θα πρέπει να επεκταθεί σε μήκος λίγων εκατοστών προς τα πάνω δεξιά.

Μετά από λεπτομερή συζήτηση με την ασθενή και πλήρη ενημέρωσή της για τις δύο αυτές επιλογές και τα υπέρ και κατά της κάθε μίας από αυτές, επιλέχθηκε τελικά η δεύτερη (ολική θυρεοειδεκτομή με ταυτόχρονο εκλεκτικό λεμφαδενικό καθαρισμό τραχήλου [selective/compartment-oriented lymph node dissection]).


Χειρουργική επέμβαση


H ασθενής υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση υπό γενική αναισθησία και μέσω εγκάρσιας τραχηλικής τομής (κλασική τομή θυρεοειδεκτομής) η οποία επεκτείνεται ελαφρά προς τα πάνω δεξιά, κατά μήκος του προσθίου χείλους του δεξιού στερνοκλειδομαστοειδούς μυός.

Κατά την επέμβαση επιβεβαιώνονται τα ευρήματα του προεγχειρητικού ελέγχου.

Αρχικά γίνεται ολική θυρεοειδεκτομή η οποία εξελίσσεται με κάποιου βαθμού δυσκολία λόγω δυσχερούς αποκόλλησης των δύο λοβών από την τραχεία (συνυπάρχουσα θυρεοειδίτιδα?). Ακολουθεί κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός του τραχήλου δεξιά (επίπεδο VI), χωρίς εντούτοις να παρατηρηθούν μακροσκοπικά παθολογικοί ή ύποπτοι λεμφαδένες. Ακολουθεί πλάγιος λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου δεξιά (επίπεδα ΙΙΙ & ΙV). Στη διάρκεια του πλάγιου λεμφαδενικού καθαρισμού επιπέδων ΙΙΙ & IV αναγνωρίζονται και οι δύο λεμφαδένες που περιγράφονται στη χαρτογράφηση. Ο μεγαλύτερος εξ αυτών έχει ύποπτους μακροσκοπικούς χαρακτήρες.

Σε όλη τη διάρκεια της επέμβασης οπτική αναγνώριση και προστασία των παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων άμφω.

H επέμβαση εξελίχθηκε ομαλά.


Μετεγχειρητική πορεία


Η ασθενής ανέχθηκε καλά την επέμβαση και ανένηψε ομαλά.

Η μετεγχειρητική της πορεία ήταν ομαλή και η ασθενής εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα σε καλή γενική κατάσταση.


Ιστολογική εξέταση


Εστία θηλώδους καρκίνου μεγίστης διαμέτρου 12 mm στο δεξιό λοβό, με μικροθηλώδες πρότυπο ανάπτυξης και με παρουσία κυττάρων εν είδει καρφίδος (hobnail variant). Ο καρκίνος διηθεί την κάψα του θυρεοειδούς και την διασπά εστιακά, χωρίς επέκταση στα χειρουργικά όρια εκτομής. Σε μικρή απόσταση παρατηρείται και δεύτερη εστία καρκίνου θυρεοειδούς, με τους ίδιους χαρακτήρες, διαμέτρου 5 mm, η οποία δεν διηθεί την κάψα του θυρεοειδούς.

Στο κεντρικό διαμέρισμα (επίπεδο VI) δεξιά παρατηρείται διήθηση ενός από τους συνολικά 5 αφαιρεθέντες λεμφαδένες (1/5). Οι λεμφαδένες έχουν διάμετρο έως 4 mm.

Στα πλάγια ανατομικά διαμερίσματα του τραχήλου (επίπεδα ΙΙΙ & IV) παρατηρείται μετάσταση σε δύο από τους συνολικά 18 αφαιρεθέντες λεμφαδένες.

Συνολικά λεμφαδενικές μεταστάσεις παρατηρούνται σε 3 από τους 23 συνολικά αφαιρεθέντες λεμφαδένες.

Με βάση τα ευρήματα αυτά, η ασθενής παραπέμπεται για συμπληρωματική (επικουρική, adjuvant) θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο.


Σχόλια


Η περίπτωση της ασθενούς που παρουσιάσθηκε δίνει αφορμή για τα παρακάτω σχόλια:

  • Όταν υπάρχει διάγνωση ή υποψία καρκίνου θυρεοειδούς είναι απαραίτητη η λεπτομερής και αξιόπιστη χαρτογράφηση των λεμφαδένων του τραχήλου. Αυτή θα πρέπει να γίνεται από έμπειρο ακτινολόγο, που θα είναι σε θέση να αξιολογήσει με ακρίβεια τους υπερηχογραφικούς χαρακτήρες των τραχηλικών λεμφαδένων που θα απεικονιστούν στο υπερηχογράφημα και να αναγνωρίσει τους τυχόν ύποπτους ή παθολογικούς λεμφαδένες. Θα πρέπει επίσης να περιγράψει με ακρίβεια και λεπτομέρεια την εντόπισή των παθολογικών λεμφαδένων στα ανατομικά διαμερίσματα του τραχήλου ώστε ο χειρουργός να μπορεί να εκτελέσει το κατάλληλο είδος λεμφαδενικού καθαρισμού του τραχήλου.

  • Η κυτταρολογική εξέταση του υλικού παρακέντησης των ύποπτων λεμφαδένων έχει ένα υψηλό ποσοστό ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων. Δηλαδή η κυτταρολογική εξέταση μπορεί να είναι αρνητική ενώ υπάρχει μετάσταση στον λεμφαδένα που παρακεντάται.

  • Για τον παραπάνω λόγο έχει προταθεί -ταυτόχρονα με την κυτταρολογική εξέταση – και η μέτρηση της θυρεοσφαιρίνης στο έκπλυμα του υλικού παρακέντησης του λεμφαδένα. Όταν υπάρχει μετάσταση στον λεμφαδένα, σχεδόν πάντα τα επίπεδα θυρεοσφαιρίνης είναι ιδιαίτερα αυξημένα. Στην περίπτωση της ασθενούς μας είναι ενδιαφέρον ότι αύξηση των επιπέδων θυρεοσφαιρίνης παρατηρήθηκε σε έναν μόνο διηθημένο λεμφαδένα. Αλλά ακόμη και σε αυτόν, η αύξηση των επιπέδων θυρεοσφαιρίνης δεν ήταν σημαντική.

  • Στην περίπτωση της ασθενούς μας – όπως γίνεται αντιληπτό από τα παραπάνω – η απόφαση για την ταυτόχρονη εκτέλεση ολικής θυρεοειδεκτομής και λεμφαδενικού καθαρισμού τραχήλου βασίσθηκε κυρίως στην υποψία του έμπειρου ακτινολόγου και στην οριακή αύξηση των επιπέδων θυρεοσφαιρίνης ορού στο υλικό έκπλυσης μετά παρακέντηση του ενός εξ αυτών.

  • Απαραίτητη η πλήρης ενημέρωση της ασθενούς για όλες τις επιλογές και όλα τα ενδεχόμενα. Η ασθενής ενημερώθηκε ακόμη και για το ενδεχόμενο να γίνει ο λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου (μαζί με την θυρεοειδεκτομή), χωρίς να αποδειχθεί ιστολογικά η ύπαρξη λεμφαδενικών μεταστάσεων. Η ιστολογική εντούτοις εξέταση δικαίωσε την επιλογή μας να γίνει εξ αρχής ριζική χειρουργική επέμβαση, με την οποία αποφεύγεται το ενδεχόμενο νέας επέμβασης στο μέλλον.

  • Ο κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός θα πρέπει να γίνεται πάντα όταν σχεδιάζεται πλάγιος λεμφαδενικός καθαρισμός. Και αυτό βάσει της οδού λεμφαδενικής διασποράς του θηλώδους καρκίνου θυρεοειδούς.

Η περίπτωση που παρουσιάσθηκε αναδεικνύει τη σημασία του λεπτομερούς προεγχειρητικού ελέγχου των ασθενών με καρκίνο θυρεοειδούς, της εμπειρίας του ακτινολόγου αλλά και του χειρουργού που θα πρέπει να είναι σε θέση να εξατομικεύσει την χειρουργική επέμβαση στον κάθε ασθενή, ανάλογα με τα ιδιαίτερα δεδομένα της προεγχειρητικής του διερεύνησης.

142 προβολές0 σχόλια