• Γεώργιος Σακοράφας

Με αφορμή ασθενή μας: Καρκίνος θυρεοειδούς με λεμφαδενική μετάσταση-τυχαίο εύρημα σε PET-CT scan





Με αφορμή ασθενή μας : Καρκίνος θυρεοειδούς και λεμφαδενική μετάσταση -τυχαίο εύρημα σε τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων (PET-CT scan)(για άλλο λόγο).-H ασθενής, ετών 49, προσήλθε με διάγνωση ‘θηλώδης καρκίνος θυρεοειδούς’ για χειρουργική αντιμετώπιση. Ο θηλώδης καρκίνος θυρεοειδούς ήταν τυχαίο εύρημα στα πλαίσια ελέγχου στον οποίο είχε υποβληθεί η ασθενής για δεκατική πυρετική κίνηση. Κατά τον έλεγχο αυτό βρέθηκε μικρή οζώδης αλλοίωση στον αριστερό πνεύμονα, για την περαιτέρω διερεύνηση της οποίας συστήθηκε -μεταξύ άλλων εξετάσεων- και ΡΕΤ-CT scan (βλ. παρακάτω).


Τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων (ποζιτρονική τομογραφία, Positron Emission Tomography [PET-CT scan])


Στο PET-CT scan (FGD) εντούτοις απεικονίσθηκε στο δεξιό λοβό του θυρεοειδούς εστία με έντονη καθήλωση του ραδιοφαρμάκου (FDG) (SUVmax:19.2). To εύρημα αυτό θεωρήθηκε ιδιαίτερα ύποπτο για πρωτοπαθή καρκίνο θυρεοειδούς. Απεικονίσθηκε επίσης μικρός λεμφαδένας στο δεξιό τράχηλο διαστάσεων 4 x 2.5 mm περίπου με μέτρια καθήλωση του ραδιοφαρμάκου (FDG) (SUVmax=4.3). Το εύρημα αυτό θεωρείται επίσης ύποπτο για πιθανή μετάσταση που χρήζει συσχέτισης με τα ευρήματα από το δεξιό λοβό του θυρεοειδούς. Δεν απεικονίσθηκαν άλλα παθολογικά ευρήματα από τον υπόλοιπο τράχηλο, τον θώρακα, την κοιλία και το υπόλοιπο σώμα.


Υπερηχογράφημα


Μετά τα ευρήματα αυτά η ασθενής παραπέμφθηκε από τον παθολόγο της για υπερηχογράφημα τραχήλου. Στο υπερηχογράφημα απεικονίσθηκαν δύο όζοι στο δεξιό λοβό του θυρεοειδούς διαμέτρου 9 mm και 21 mm. Σημειώνεται η παρουσία – αντίστοιχα προς τα ευρήματα του PRT-CT scan- τουλάχιστον τριών μέσων σφαγιτιδικών λεμφαδένων διαμέτρου 5 mm, 6 mm & 6 mm με ήπια μικτού τύπου αγγείωση και ωοειδές σχήμα.


Υπερηχογραφικά καθοδηγούμενη παρακέντηση με λεπτή βελόνη των όζων θυρεοειδούς (ultrasound-guided fine-needle aspiration [FNA] cytology)


Ακολούθησε υπερηχογραφικά καθοδηγούμενη παρακέντηση των δύο όζων του δεξιού λοβού θυρεοειδούς. Η κυτταρολογική εξέταση του υλικού παρακέντησης του μικρότερου όζου έδειξε ευρήματα συμβατά με θηλώδες καρκίνωμα θυρεοειδούς (Bethesda VI). Τα κυτταρολογικά ευρήματα στον μεγαλύτερο όζο ήταν συμβατά με οζώδη υπερπλασία (Bethesda II).


Υπερηχογραφική χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου


Με βάση τα παραπάνω δεδομένα και πριν την χειρουργική επέμβαση, η ασθενής παραπέμφθηκε για λεπτομερή χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου σε εξειδικευμένο εργαστήριο υπερήχων. Στο νέο υπερηχογράφημα απεικονίσθηκε στον άνω πόλο του δεξιού λοβού συμπαγής υποηχογενής όζος, με λοβωτή παρυφή, στικτές ηχοανακλάσεις, αυξημένη ροή αίματος μικτού τύπου (περιφερική + κεντρική) και σκληρή υφή στην ελαστογραφία, μεγίστης διαμέτρου 11 mm. Έχει ταυτοποιηθεί ως Bethesda VI σε προηγηθείσα παρακέντηση με λεπτή βελόνη (FNA) (βλ. παραπάνω). Στη μεσότητα του δεξιού λοβού απεικονίζεται όζος μεγίστης διαμέτρου 26 mm με καλοήθεις ηχομορφολογικούς χαρακτήρες. Έχει ταυτοποιηθεί ως Bethesda II σε προηγούμενη FNA. Στον κάτω πόλο του αριστερού λοβού παρατηρείται όζος μεγίστης διαμέτρου 11.5 mm με καλοήθεις ηχομορφολογικούς χαρακτήρες.

Στη μεσότητα της δεξιάς παρασφαγιτιδικής αλύσου (επίπεδο ΙΙΙ) παρατηρείται λεμφαδένας με ύποπτους απεικονιστικούς χαρακτήρες. Χαρακτηρίζεται ως διηθημένος. Δεν παρατηρούνται άλλοι παθολογικοί λεμφαδένες στα λοιπά ανατομικά διαμερίσματα του τραχήλου (συμπεριλαμβανομένου και του κεντρικού).


Υπερηχογραφικά καθοδηγούμενη παρακέντηση με λεπτή βελόνη του παθολογικού λεμφαδένα (ultrasound-guided fine-needle aspiration [FNA] cytology)


Η παρακέντηση του λεμφαδένα που περιγράφεται ως παθολογικός στην χαρτογράφηση έδειξε κυτταρολογικά ευρήματα συμβατά με μεταστατική διήθησή του από το γνωστό θηλώδες Ca θυρεοειδούς. Τα επίπεδα θυρεοσφαιρίνης στο έκπλυμα του υλικού παρακέντησης ήταν αυξημένα (30751 ng/ml).


Χειρουργική επέμβαση


Με βάση τα παραπάνω δεδομένα η ασθενής υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση μέσω εγκάρσιας τραχηλικής τομής η οποία επεκτείνεται προς τα πάνω δεξιά κατά μήκος του προσθίου χείλους του δεξιού στερνοκλειδομαστοειδούς μυός. Αρχικά γίνεται ολική θυρεοειδεκτομή, η οποία εξελίσσεται με δυσκολία κυρίως στο δεξιό λοβό καθώς η προσπέλαση του άνω πόλου είναι σχετικά δύσκολη λόγω της παρουσίας του κακοήθους όζου (καρκίνου) στη θέση αυτή. Δυσχερής σχετικά είναι επίσης και η αποκόλληση των δύο λοβών από την τραχεία . Με βάση τα ευρήματα του προεγχειρητικού απεικονιστικού ελέγχου ακολουθεί πλάγιος λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου (επίπεδα κατώτερο ΙΙ, ΙΙΙ & IV). Αν και στο κεντρικό διαμέρισμα του τραχήλου δεν παρατηρήθηκαν παθολογικοί λεμφαδένες τόσο στη χαρτογράφηση όσο και στη διάρκεια της επέμβασης γίνεται αφαίρεση του κυτταρολιπώδους ιστού από το επίπεδο VI.

Σε όλη τη διάρκεια της επέμβασης οπτική αναγνώριση και προστασία των παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων άμφω.

Η επέμβαση εξελίχθηκε ομαλά με τις δυσκολίες που περιγράφηκαν παραπάνω.


Μετεγχειρητική πορεία


Η ασθενής ανέχθηκε καλά την επέμβαση και ανένηψε ομαλά.

Η μετεγχειρητική της πορεία ήταν ομαλή. Εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα σε καλή γενική κατάσταση.


Ιστολογική εξέταση


Παρατηρείται εστία θηλώδους καρκινώματος μεγαλύτερης διαμέτρου 1 cm με θηλώδες και εν μέρει θυλακιώδες πρότυπο ανάπτυξης στον δεξιό λοβό του θυρεοειδούς, που διηθεί την κάψα του θυρεοειδούς και την διασπά, χωρίς εντούτοις επέκταση στο χειρουργικό όριο εκτομής. Συνυπάρχει εικόνα οζώδους κολλοειδούς βρογχοκήλης με υπερπλαστικούς όζους.

Και οι πέντε λεμφαδένες από το κεντρικό διαμέρισμα χωρίς μεταστατική διήθηση.

Ένας από τους συνολικά 15 αφαιρεθέντες πλάγιους τραχηλικούς λεμφαδένες παρουσιάζει μετάσταση από τον καρκίνο θυρεοειδούς.

Συνολικά, μεταστατική διήθηση (μετάσταση) παρατηρείται σε έναν από τους 20 αθροιστικά αφαιρεθέντες λεμφαδένες.


Επικουρική θεραπεία


Με βάση τα ευρήματα της ιστολογικής εξέτασης η ασθενής προγραμματίζεται για επικουρική θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο (Ι-131).


Σχόλιο


Η ποζιτρονική τομογραφία (τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων, PET-CT scan) χρησιμοποιείται όλο και πιο συχνά κυρίως στη διαγνωστική και θεραπευτική αντιμετώπιση των ογκολογικών ασθενών. Σαν αποτέλεσμα, αναγνωρίζονται με αυξανόμενη συχνότητα εστίες αυξημένης πρόσληψης του ραδιοφαρμάκου στον θυρεοειδή, σαν τυχαίο εύρημα στην PET-CT scan που γίνεται για άλλο λόγο (στην προκειμένη περίπτωση για τη διαγνωστική διερεύνηση ύποπτου οζιδίου στον πνεύμονα, όπως ζητήθηκε από τον θεράποντα παθολόγο-πνευμονολόγο).

Οι εστίες αυτές συνηθέστατα αντιστοιχούν σε όζους θυρεοειδούς. Η πιθανότητα καρκίνου στους όζους που διαγιγνώσκονται με τον τρόπο αυτό είναι αρκετά μεγαλύτερη σε σύγκριση με την πιθανότητα καρκίνου σε όζους που διαγιγνώσκονται με άλλους τρόπους (π.χ. υπερηχογράφημα). Για το λόγο αυτό επιβάλλεται η επιθετική διαγνωστική διερεύνηση, χρησιμοποιώντας -πέραν του υπερηχογραφήματος- και την παρακέντηση με λεπτή βελόνη (FNA). Η περαιτέρω αντιμετώπιση γίνεται με την συνήθη διαγνωστική και θεραπευτική μεθοδολογία.

Στην περίπτωση της ασθενούς μας που παρουσιάσθηκε – πέραν της τυχαίας διάγνωσης του θηλώδους καρκίνου του θυρεοειδούς - ενδιαφέρουσα ήταν και η τυχαία απεικόνιση στην τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων μιας πολύ μικρής μεταστατικής εστίας σε έναν λεμφαδένα της πλάγιας τραχηλικής χώρας.


ΕΙΚΟΝΕΣ


Εικόνα 1 (Εγκάρσια τομή PET-CT scan)

Καρκίνος θυρεοειδούς - τυχαία απεικόνιση της πρωτοπαθούς εστίας στην τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων (PET-CT scan). Παρατηρείται λίαν αυξημένη πρόσληψη του ραδιοφαρμάκου (FDG) (εγκάρσια τομή).


Εικόνα 2 (Μετωπιαία τομή PET-CT scan)

Καρκίνος θυρεοειδούς - τυχαία απεικόνιση της πρωτοπαθούς εστίας στην τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων (PET-CT scan) (κίτρινο βέλος). Παρατηρείται λίαν αυξημένη πρόσληψη του ραδιοφαρμάκου (FDG) (κίτρινο βέλος).


Εικόνα 3 (Μετωπιαία τομή PET-CT scan)

Ο λεμφαδένας που παρουσιάζει μετάσταση στην δεξιά πλάγια τραχηλική χώρα (κίτρινο βέλος). Τυχαία απεικόνιση. Η πρόσληψη του ραδιοφαρμάκου είναι σχετικά μικρά σε σύγκριση με την πρωτοπαθή εστία (βλ.κείμενο)


Εικόνα 4

Προεγχειρητική υπερηχογραφική χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου και υπερηχογράφημα θυρεοειδούς


78 προβολές0 σχόλια