• Γεώργιος Σακοράφας

Μικροσκοπικό θηλώδες καρκίνωμα θυρεοειδούς – τρεις διαφορετικές περιπτώσεις: μαθήματα στην πράξη


ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΠΡΩΤΗ

ΑΣΘΕΝΗΣ ΜΕ ΔΙΑΓΝΩΣΜΕΝΕΣ ΛΕΜΦΑΔΕΝΙΚΕΣ ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ (ΜΕ ΚΛΙΝΙΚΗ ΛΕΜΦΑΔΕΝΟΠΑΘΕΙΑ)


Η ασθενής ετών 35 προσήλθε με διάγνωση «μικροσκοπικό θηλώδες καρκίνωμα θυρεοειδούς» για χειρουργική αντιμετώπιση. Στο υπερηχογράφημα απεικονίσθηκε όζος μεγίστης διαμέτρου 7.4 mm με ύποπτους ηχομορφολογικούς χαρακτήρες (υποηχογένεια, αποτιτανώσεις, υψηλός δείκτης ελαστικότητας) στον κάτω πόλο του δεξιού λοβού. Η παρακέντηση με λεπτή βελόνη FNA του εν λόγω όζου έδειξε κυτταρολογικά ευρήματα συμβατά με θηλώδες καρκίνωμα θυρεοειδούς (Bethesda VI). Στον ίδιο λοβό απεικονίζεται υποηχογενής όζος μεγίστης διαμέτρου 7.9 mm με περιφερική αγγείωση. Δεν απεικονίζονται αλλοιώσεις στον αριστερό λοβό. Η χαρτογράφηση λεμφαδένων σε εξειδικευμένο εργαστήριο υπερήχων ανέδειξε την παρουσία ολιγάριθμων παθολογικών λεμφαδένων στο κεντρικό διαμέρισμα δεξιά (διαμέτρου έως 11,3 mm). Η ασθενής ήταν ευθυρεοειδική.

Η ασθενής υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση (ολική θυρεοειδεκτομή + θεραπευτικός κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός δεξιά).

Καθ’ όλη τη διάρκεια της επέμβασης αναγνώριση και προστασία των παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων (οπτικά και με νευροδιεγέρτη [ΙΟΝΜ]).

Η επέμβαση εξελίχθηκε ομαλά. Η ασθενής ανέχθηκε καλά την επέμβαση και ανένηψε ομαλά.

Η μετεγχειρητική της πορεία ήταν ομαλή. Εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα σε καλή γενική κατάσταση.

Η ιστολογική εξέταση έδειξε θηλώδες καρκίνωμα (δύο εστίες) στον δεξιό λοβό, διαμέτρου 7 mm (με εστιακή εξωθυρεοειδική επέκταση) και 1 mm και παρουσία λεμφαδενικών μεταστάσεων σε 5 λεμφαδένες του κεντρικού διαμερίσματος.


ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΔΕΥΤΕΡΗ

ΑΣΘΕΝΗΣ ΧΩΡΙΣ ΓΝΩΣΤΕΣ ΛΕΜΦΑΔΕΝΙΚΕΣ ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ (ΧΩΡΙΣ ΚΛΙΝΙΚΗ ΛΕΜΦΑΔΕΝΟΠΑΘΕΙΑ)


Η ασθενής, ετών 49, προσήλθε με διάγνωση «μικροσκοπικό θηλώδες καρκίνωμα θυρεοειδούς» για χειρουργική αντιμετώπιση. Στο υπερηχογράφημα απεικονίσθηκε υποηχογενής όζος μεγίστης διαμέτρου 6.7 mm στον αριστερό λοβό, με υψηλό δείκτη ελαστικότητας, αντίστοιχα προς την μεσότητα του αριστερού λοβού. Η κυτταρολογική εξέταση του υλικού που ελήφθη με παρακέντηση με λεπτή βελόνη (FNA) του εν λόγω όζου ανέδειξε κυτταρολογικά ευρήματα συμβατά με θηλώδες καρκίνωμα θυρεοειδούς (Bethesda VI). Σε παρακείμενη θέση απεικονίζεται μικρότερος όζος διαμέτρου 4.3 mm χωρίς αγγείωση, με άτυπους ηχομορφολογικούς χαρακτήρες. Η λεπτομερής χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου σε εξειδικευμένο εργαστήριο υπερήχων ήταν αρνητική για παθολογικά διογκωμένους τραχηλικούς λεμφαδένες. Η ασθενής ήταν ευθυρεοειδική.

Η ασθενής υποβλήθηκε ολική θυρεοειδεκτομή και προφυλακτικό κεντρικό λεμφαδενικό καθαρισμό. Ο προφυλακτικός κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός ήταν επιλογή της ασθενούς μετά από την λεπτομερή προεγχειρητική ενημέρωσή της. Σημειώνεται ότι κατά τη διάρκεια της επέμβασης δεν παρατηρήθηκαν μακροσκοπικά ύποπτοι λεμφαδένες. Σε όλη τη διάρκεια της επέμβασης οπτική αναγνώριση και προστασία των παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων άμφω.

Η επέμβαση εξελίχθηκε ομαλά. Η ασθενής ανέχθηκε καλά την επέμβαση και ανένηψε ομαλά.

Η μετεγχειρητική της πορεία ήταν ομαλή. Εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα σε καλή γενική κατάσταση.

Η ιστολογική εξέταση έδειξε θηλώδες καρκίνωμα αριστερού λοβού θυρεοειδούς μεγαλύτερης διαμέτρου 6 mm με διάσπαση της κάψας και μετάσταση σε δύο από τους συνολικά 5 αφαιρεθέντες λεμφαδένες.



ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΤΡΙΤΗ

ΑΣΘΕΝΗΣ ΜΕ ΕΥΜΕΓΕΘΕΣ BLOCK ΛΕΜΦΑΔΕΝΩΝ ΤΡΑΧΗΛΟΥ ΧΩΡΙΣ ΒΛΑΒΗ ΣΤΟΝ ΘΥΡΕΟΕΙΔΗ ΑΔΕΝΑ


H ασθενής προσήλθε με ευμεγέθη ψηλαφητή μάζα στην αριστερή πλάγια τραχηλική χώρα. Προσκομίζει υπερηχογράφημα και αξονική τομογραφία όπου φάνηκε ότι η ψηλαφητή μάζα αντιστοιχεί σε λίαν ευμέγεθες λεμφαδενικό bloc διαμέτρου 5 cm. Η παρακέντηση του λεμφαδενικού αυτού bloc έδειξε κυτταρολογικά ευρήματα συμβατά με λεμφαδενική μετάσταση από θηλώδες καρκίνωμα θυρεοειδούς. Είναι ενδιαφέρον ότι δεν απεικονίσθηκαν ύποπτες βλάβες (όζοι) στο θυρεοειδικό παρέγχυμα.

Η ασθενής υποβλήθηκε σε ολική θυρεοειδεκτομή και τροποποιημένο ριζικό λεμφαδενικό καθαρισμό τραχήλου.

Η επέμβαση εξελίχθηκε ομαλά. Η ασθενής ανέχθηκε καλά την επέμβαση και ανένηψε ομαλά.

Η μετεγχειρητική της πορεία ήταν ομαλή. Εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα σε καλή γενική κατάσταση.

Η ιστολογική εξέταση έδειξε μία μικροσκοπική εστία (διαμέτρου 2 mm) θηλώδους καρκίνου θυρεοειδούς στον αριστερό λοβό του θυρεοειδούς, χωρίς διήθηση της κάψας. Όπως αναφέρθηκε παραπάνω, η εν λόγω εστία δεν απεικονίσθηκε στον προεγχειρητικό απεικονιστικό έλεγχο (υπερηχογράφημα και αξονική τομογραφία). Πρόκειται επομένως για «λανθάνοντα» («κρύφιο») καρκίνο θυρεοειδούς. Στο παρασκεύασμα του λεμφαδενικού καθαρισμού βρέθηκαν μεταστάσεις από το θηλώδες καρκίνωμα στους δύο διογκωμένους λεμφαδένες του τραχήλου, ενώ οι υπόλοιποι 30 λεμφαδένες δεν ήταν διηθημένοι.


ΣΧΟΛΙΟ


Η παρουσίαση των τριών αυτών διαφορετικών περιπτώσεων ασθενών με μικροσκοπικό θηλώδες καρκίνωμα θυρεοειδούς αναδεικνύει τη σημασία του σωστού προεγχειρητικού ελέγχου των ασθενών αυτών. Στόχος του ελέγχου αυτού είναι η επιλογή της καλύτερης δυνατής χειρουργικής επέμβασης, βάσει των ευρημάτων της σταδιοποίησης της νόσου. ΔΕΝ ΘΑ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΠΡΟΕΞΟΦΛΕΙΤΑΙ Η ΑΠΟΥΣΙΑ ΛΕΜΦΑΔΕΝΙΚΩΝ ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΩΝ ΕΠΕΙΔΗ ΤΟ ΘΗΛΩΔΕΣ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ ΕΙΝΑΙ ΜΙΚΡΟΣΚΟΠΙΚΟ (< 10 mm). Όπως φαίνεται από τις τρεις περιπτώσεις που παρουσιάσθηκαν, λεμφαδενικές μεταστάσεις υπήρχαν και στις τρεις, έστω και αν ο τρόπος παρουσίασής τους διέφερε.

Ιδιαίτερη σημασία έχει η προεγχειρητική χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου, που θα πρέπει να γίνεται κατά προτίμηση από έμπειρο ακτινολόγο. Αν υπάρχουν παθολογικοί λεμφαδένες, θα πρέπει να γίνεται πάντα θεραπευτικός λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου. Ο ρόλος του προφυλακτικού κεντρικού λεμφαδενικού καθαρισμού σαν τακτική ρουτίνας (δηλαδή σε όλους τους ασθενείς) παραμένει αμφιλεγόμενος. Αυτό ισχύει ειδικά στο μικροσκοπικό θηλώδες καρκίνωμα. Το «Ωφελέειν ή μη βλάπτειν» αποτελεί μία χρήσιμη «πυξίδα» για τον χειρουργό, που θα πρέπει να αποφύγει τόσο την «υπερθεραπεία» (overtreatment) όσο και την «υποθεραπεία» (undertreatment).

Η σημασία της εμπειρίας του χειρουργού στις επεμβάσεις θυρεοειδούς είναι αυτονόητη, καθώς θα πρέπει να είναι σε θέση να εκτελέσει με ασφάλεια μία ποικιλία επεμβάσεων (ανάλογα με την έκταση του λεμφαδενικού καθαρισμού). Η επιλογή της καταλληλότερης επέμβασης για τον ασθενή θα πρέπει να εξατομικεύεται ανάλογα με τα ιδιαίτερα δεδομένα τόσο του προεγχειρητικού ελέγχου όσο και των ευρημάτων στη διάρκεια της επέμβασης.