• Γεώργιος Σακοράφας

Μυελοειδής καρκίνος θυρεοειδούς- θηλώδης καρκίνος θυρεοειδούς – αδένωμα παραθυρεοειδούς


Εισαγωγή

Ο θηλώδης καρκίνος θυρεοειδούς αποτελεί τη συνηθέστερη μορφή καρκίνου του θυρεοειδούς. Η βιολογική του συμπεριφορά είναι συνηθέστατα καλοήθης και η πρόγνωση εξαιρετική. Είναι μία ιδιαίτερα ιάσιμη μορφή καρκίνου. Ο μυελοειδής καρκίνος θυρεοειδούς αποτελεί σπανιότερη μορφή καρκίνου θυρεοειδούς. Χαρακτηρίζεται από περισσότερο επιθετική βιολογική συμπεριφορά. Το αδένωμα παραθυρεοειδούς, τέλος, ανευρίσκεται σήμερα όλο και πιο συχνά κυρίως λόγω του ότι συχνά γίνεται μέτρηση ασβεστίου σε ασυμπτωματικούς ασθενείς. Η ανεύρεση υπερασβεστιαιμίας στην τυχαία αυτή μέτρηση ακολουθείται από μέτρηση παραθορμόνης. Η συνύπαρξη υπερασβεστιαιμίας και αυξημένων επιπέδων παραθορμόνης θέτει τη διάγνωση του υπερπαραθυρεοειδισμού, που συνηθέστατα οφείλεται σε μονήρες αδένωμα παραθυρεοειδούς. Η συνύπαρξη και των τριών αυτών παθήσεων στον ίδιο ασθενή είναι εξαιρετικά σπάνια. Παρουσιάζεται ένας τέτοιος ασθενής που αντιμετωπίσαμε πρόσφατα με ταυτόχρονη (στον ίδιο χρόνο) ολική θυρεοειδεκτομή, λεμφαδενικό καθαρισμό και παραθυρεοειδεκτομή.

Παρουσίαση ασθενούς

Αιτία εισόδου

Ο ασθενής, ετών 75, προσήλθε για χειρουργική αντιμετώπιση μυελοειδούς καρκίνου θυρεοειδούς. Δεν αναφέρεται θυρεοειδοπάθεια στην οικογένεια του ασθενούς.

Προεγχειρητικός έλεγχος

Απεικονιστικός έλεγχος

Στο υπερηχογράφημα απεικονίσθηκαν δύο υποηχογενείς όζοι διαμέτρου 10.5 mm και 9.1 mm στη μεσότητα και τον κάτω πόλο του δεξιού λοβού, με ύποπτους ηχομορφολογικούς χαρακτήρες. Στον άνω πόλο του ίδιου λοβού συνυπάρχει ισοηχογενής όζος 13.9 mm χωρίς παθολογική αγγείωση και με καλοήθεις ηχομορφολογικούς χαρακτήρες. Στον κάτω πόλο απεικονίζεται υποηχογενής όζος διαμέτρου 4.7 mm χωρίς αγγείωση. Στον αριστερό λοβό απεικονίζονται ολιγάριθμοι μικροί ισοηχογενείς όζοι με μικροκυστική εκφύλιση χωρίς αξιόλογη αγγείωση, διαμέτρου έως 5 χιλ.

Στη λεπτομερή χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου δεν απεικονίσθηκαν παθολογικά διογκωμένοι τραχηλικοί λεμφαδένες.

Παρεμπιπτόντως, στο υπερηχογράφημα περιγράφεται η παρουσία στην ανατομική περιοχή του δεξιού άνω παραθυρεοειδούς σε επαφή με την κάψα του θυρεοειδούς μόρφωμα διαμέτρου 13 mm χωρίς αγγείωση. Σημειώνεται ότι οι τιμές ασβεστίου και παραθορμόνης στο αίμα προεγχειρητικά ήταν εντός των φυσιολογικών ορίων. Η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει εξωφυτικό όζο θυρεοειδούς, λεμφαδένα ή αδένωμα παραθυρεοειδούς.

Βιοχημικός – ορμονολογικός έλεγχος

Ο ασθενής είχε υποβληθεί σε διαδοχικές μετρήσεις επιπέδων καλσιτονίνης και καρκινοεμβρυικού αντιγόνου (CEA) ορού όπως επίσης και σε δοκιμασία διέγερσης με χορήγηση ασβεστίου. Σε όλες τις μετρήσεις διαπιστώθηκε αύξηση των επιπέδων καλσιτονίνης, όχι όμως σε ιδιαίτερα ψηλά επίπεδα (από 62 έως 76 pg/ml). Επίπεδα CEA κυμαινόμενα από 6.23 έως 9.84 ng/ml. Δοκιμασία διέγερσης παθολογική.

Ο ασθενής ήταν ευθυρεοειδικός.

Παρακέντηση με λεπτή βελόνη (FNA, Fine-Needle Aspiration)

Κυτταρολογική εξέταση

Η παρακέντηση των δύο ύποπτων όζων του δεξιού λοβού έδειξε στον μεν ένα (διαμέτρου 10.5 mm κυτταρολογικά ευρήματα συμβατά με νεοπλασματική εξεργασία θυρεοειδούς. Οι κυτταρομορφολογικοί αυτοί χαρακτήρες εγείρουν την υπόνοια μυελοειδούς καρκίνου θυρεοειδούς (Bethesda V).

Η παρακέντηση του άλλου μικρότερου όζου (διαμέτρου 9.1 mm) έδειξε αιματηρό υπόστρωμα και λίγα λεμφοκυτταρικά στοιχεία χωρίς επιθηλιακά κύτταρα (Bethesda I).

Μέτρηση καλσιτονίνης στο έκπλυμα

Η τιμή καλσιτονίνης στο έκπλυμα του υλικού της παρακέντησης στον μεγαλύτερο όζο ήταν > 20.000 pg/ml.

Χειρουργική επέμβαση

Ο ασθενής υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση μέσω εγκάρσιας τραχηλικής τομής. Κατά την επέμβαση επιβεβαιώνονται τα ευρήματα του προεγχειρητικού ελέγχου. Αρχικά γίνεται ολική θυρεοειδεκτομή. Αναγνωρίζεται το μόρφωμα διαμέτρου 13 mm που περιγράφεται στο υπερηχογράφημα (βλ. παραπάνω). Το μόρφωμα έχει μακροσκοπικούς χαρακτήρες συμβατούς με αδένωμα παραθυρεοειδούς. Αντιστοιχεί στη θέση του δεξιού άνω παραθυρεοειδούς. Το εν λόγω μόρφωμα συναφαιρείται μετά του δεξιού λοβού. Αναγνωρίζεται και διατηρείται ο δεξιός κάτω και ο αριστερός άνω παραθυρεοειδής, που έχουν φυσιολογικούς μακροσκοπικούς χαρακτήρες.

Ακολουθεί προφυλακτικός κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός του τραχήλου δεξιά. Κατά τη διάρκειά του δεν αναγνωρίζονται μακροσκοπικά παθολογικοί λεμφαδένες στο κεντρικό διαμέρισμα.

Σημειώνεται ότι ο τράχηλος είναι αρκετά βραχύς ενώ υπάρχει και δυσκολία στην υπερέκταση του αυχένα λόγω σπονδυλαρθροπάθειας της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης. Οι ανατομικές αυτές ιδιαιτερότητες δυσχεραίνουν σε έναν βαθμό την εξέλιξη της επέμβασης.

Καθόλη τη διάρκεια της επέμβασης οπτική αναγνώριση και προστασία των παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων.

Ακολουθεί αιμόσταση, πλύσεις, τοποθέτηση παροχέτευσης κενού και σύγκλειση της τομής.

Η επέμβαση -παρά τις ιδιαιτερότητες λόγω σωματότυπου που περιγράφηκαν – εξελίχθηκε ομαλά. Ο ασθενής ανέχθηκε καλά την επέμβαση και ανένηψε ομαλά.

Μετεγχειρητική πορεία

Η μετεγχειρητική του πορεία ήταν ομαλή. Ο ασθενής εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα σε καλή γενική κατάσταση.

Ιστολογική εξέταση

Ιστολογικά περιγράφονται τα εξής ευρήματα:

  1. Μυελοειδής καρκίνος δεξιού λοβού θυρεοειδούς μεγαλύτερης διαμέτρου 12 mm χωρίς διάσπαση κάψας

  2. Θηλώδης καρκίνος αριστερού λοβού θυρεοειδούς μεγαλύτερης διαμέτρου 4 mm χωρίς διάσπαση κάψας (μικροσκοπικός θηλώδης καρκίνος θυρεοειδούς)

  3. Όλοι οι αφαιρεθέντες λεμφαδένες από το κεντρικό διαμέρισμα (8) χωρίς νεοπλασματική (μεταστατική) διήθηση

  4. Αδένωμα δεξιού άνω παραθυρεοειδούς μεγίστης διαμέτρου 15 mm από θεμέλια κύτταρα


Μυελοειδής καρκίνος θυρεοειδούς και θηλώδης καρκίνος θυρεοειδούς και αδένωμα παραθυρεοειδούς στον΄ιδιον ασθενή

#παραθυρεοειδών #χειρουργόςθυροειδούς #καρκίνοςθυρεοειδούς #παραθυρεοειδούς #θηλώδες #χειρουργόςενδοκρινώναδένων #μεταστάσεις #καρκίνωμα #λεμφαδένες #χειρουργόςθυρεοειδούς #λεμφαδενικόςκαθαρισμός #θυρεοειδής #αδένωμα #χειρουργόςπαραθυρεοειδών #θυροειδής #παραθυροειδών #χειρουργός #παραθυροειδής #παραθυρεοειδεκτομή #θυροειδούς #Σακοράφας #καρκίνοςθυροειδούς #παραθυροειδείς #καρκίνος #παραθυροειδούς #θυρεοειδεκτομή #χειρουργόςπαραθυρεοειδούς #πρωτοπαθήςυπερπαραθυρεοειδισμός #ενδοκρινώναδένων #αδένωμαπαραθυρεοειδούς #υπερπαραθυρεοειδισμός #θυρεοειδούς