• Γεώργιος Σακοράφας

Πλήρως εξωφυτικός καταδυόμενος όζος θυρεοειδούς-με αφορμή ασθενή μας: μία παγίδα στη θυρεοειδεκτομή



Η ασθενής ετών 40 προσήλθε για χειρουργική αντιμετώπιση οζώδους θυρεοειδοπάθειας.


Προεγχειρητικός έλεγχος


Υπερηχογράφημα


Στο υπερηχογράφημα θυρεοειδούς παρατηρείται ευμεγέθης συμπαγής ισοηχογενής όζος με ετερογένεια της ηχοδομής μεγίστης διαμέτρου 36 mm, με καλοήθεις ηχομορφολογικούς χαρακτήρες. Κάτωθεν του κάτω πόλου του αριστερού λοβού παρατηρείται ευμεγέθης καταδυόμενος εξωφυτικός όζος θυρεοειδούς μεγίστης διαμέτρου 24.5 mm.

Στην χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου δεν παρατηρήθηκαν παθολογικά διογκωμένοι τραχηλικοί λεμφαδένες.


Παρακέντηση με λεπτή βελόνη (FNA, Fine-Needle Aspiration)-κυτταρολογική εξέταση


Η κυτταρολογική εξέταση του υλικού που ελήφθη μετά από υπερηχογραφικά καθοδηγούμενη παρακέντηση του όζου του δεξιού λοβού έδειξε ευρήματα συμβατά με καλοήθη (αδενωματώδη) όζο (Bethesda II).


Λοιπός εργαστηριακός έλεγχος


Ο λοιπός εργαστηριακός έλεγχος ήταν χωρίς παθολογικά ευρήματα. Η ασθενής ήταν ευθυρεοειδική.


Χειρουργική επέμβαση


Η ασθενής υποβλήθηκε σε ολική θυρεοειδεκτομή μέσω εγκάρσιας τραχηλικής τομής. Κατά την επέμβαση επιβεβαιώνονται τα ευρήματα του προεγχειρητικού ελέγχου. Σε απόσταση από τον κάτω πόλο του αριστερού λοβού αναγνωρίζεται όζος θυρεοειδούς καταδυόμενος πίσω από την αριστερά κλείδα στο ανώτερο πρόσθιο μεσοθωράκιο. Ο όζος είναι εξωφυτικός και συνδέεται με τον αριστερό λοβό με λεπτή ταινία χαλαρού συνδετικού ιστού μέσα στην οποία πορεύεται ευμεγέθης φλέβα (δεν παρεμβάλλεται θυρεοειδικό παρέγχυμα).

Η επέμβαση εξελίσσεται με σχετική δυσκολία λόγω της παρουσίας του ευμεγέθους όζου δεξιά αλλά και λόγω της κατάδυσης του εξωφυτικού όζου στο ανώτερο πρόσθιο μεσοθωράκιο.

Σε όλη τη διάρκεια της επέμβασης οπτική αναγνώριση και προστασία των παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων άμφω.

Η επέμβαση εξελίχθηκε ομαλά με τις δυσκολίες που περιγράφηκαν παραπάνω.


Μετεγχειρητική πορεία


Η ασθενής ανέχθηκε καλά την επέμβαση και ανένηψε ομαλά. Εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα.


Σχόλιο


Ο πλήρως εξωφυτικός όζος θυρεοειδούς είναι μία δυνητική παγίδα στη διάρκεια της θυρεοειδεκτομής. Ο κίνδυνος είναι να θεωρηθεί ότι το θυρεοειδικό παρέγχυμα περιορίζεται στα όρια του κάθε λοβού, αγνοώντας την ύπαρξη του πλήρως εξωφυτικού όζου. Αυτό δεν είναι δύσκολο να συμβεί, καθώς ο πλήρως εξωφυτικός όζος δεν συνέχεται με το υπόλοιπο θυρεοειδικό παρέγχυμα. Ο κίνδυνος αυτός είναι μεγαλύτερος όταν ο πλήρως εξωφυτικός όζος καταδύεται στο ανώτερο μεσοθωράκιο, όπως στην περίπτωση της ασθενούς μας.


Το πρόβλημα αυτό μπορεί να αντιμετωπιστεί:

  • Με την προσεκτική και αξιόπιστη προεγχειρητική απεικόνιση (συνήθως υπερηχογράφημα και αν απαιτηθεί αξονική ή μαγνητική τομογραφία)

  • Με την μεγάλη προσοχή από την πλευρά του χειρουργού στη διάρκεια της επέμβασης ώστε να μην διαφύγει της προσοχής ο πλήρως εξωφυτικός όζος. Αυτονόητη είναι εν προκειμένω η σημασία της εμπειρίας του χειρουργού.


ΛΕΖΑΝΤΕΣ ΕΙΚΟΝΩΝ


ΕΙΚΟΝΑ 1


Φαίνεται ο αριστερός λοβός του θυρεοειδούς (αριστερά στην εικόνα) και δεξιά ο εξωφυτικός όζος θυρεοειδούς. Η κορυφή του εργαλείου δείχνει το σημείο από όπου αρχίζει η κατάδυση του πλήρως εξωφυτικού όζου στο ανώτερο πρόσθιο μεσοθωράκιο πίσω από την αριστερά κλείδα. Χαρακτηριστικό του πλήρως εξωφυτικού όζου είναι ότι δεν συνδέεται με το υπόλοιπο θυρεοειδικό παρέγχυμα (σύστοιχο λοβό) με θυρεοειδικό ιστό αλλά με χαλαρό συνδετικό ιστό. Στην ασθενή μας χαρακτηριστική είναι η παρουσία φλεβικού στελέχους στον χαλαρό αυτό συνδετικό ιστό που συνδέει τον πλήρως εξωφυτικό όζο με τον κάτω πόλο του αριστερού λοβού.


ΕΙΚΟΝΑ 2


Χειρουργικό παρασκεύασμα. Παρατηρείται αύξηση των διαστάσεων του δεξιού λοβού (λόγω της παρουσίας του ευμεγέθους όζου σε αυτόν). Ο πλήρως εξωφυτικός όζος παρατηρείται σε απόσταση από τον κάτω πόλο του αριστερού λοβού. Η διακεκομμένη μαύρη γραμμή (παύλες) αντιστοιχεί στη θέση της αριστερής κλείδας. Το μέρος του όζου που βρίσκεται κάτω από τη γραμμή αυτή καταδύεται στο ανώτερο πρόσθιο μεσοθωράκιο