• Γεώργιος Σακοράφας

Πλήρως εξωφυτικός όζος θυρεοειδούς σε ασθενή μας-μία «παγίδα» στη θυρεοειδεκτομή










Πλήρως εξωφυτικός όζος θυρεοειδούς σε ασθενή μας-μία «παγίδα» στη θυρεοειδεκτομή-. Ο ασθενής, 68 ετών, προσήλθε για χειρουργική αντιμετώπιση ευμεγέθους όζου θυρεοειδούς.


Προεγχειρητικός απεικονιστικός έλεγχος


Στο υπερηχογράφημα απεικονίσθηκε ευμεγέθης συμπαγής όζος στον κάτω πόλο του αριστερού λοβού μεγίστης διαμέτρου 33 mm, με στοιχεία κυστικής εκφύλισης και χωρίς αξιόλογη αγγείωση, με τάση κατάδυσης στο ανώτερο μεσοθωράκιο. Ανάλογης υφής όζος παρατηρείται και στον δεξιό λοβό του θυρεοειδούς διαμέτρου 10 mm. Δεν απεικονίσθηκαν παθολογικοί λεμφαδένες ούτε παθολογικά ευρήματα στην ανατομική θέση των παραθυρεοειδών.

Παρακέντηση όζου με λεπτή βελόνη (FNA)

Η FNA του ευμεγέθους όζου έδειξε ευρήματα συμβατά με αδενωματώδη κολλοειδή όζο (Bethesda II).

Ο ασθενής ήταν ευθυρεοειδικός.


Χειρουργική επέμβαση


Ο ασθενής υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση μέσω εγκάρσιας τραχηλικής τομής. Κατά την επέμβαση παρασκευάζεται και κινητοποιείται αρχικά ο αριστερός λοβός χωρίς εντούτοις να παρατηρηθεί εντός αυτού ο ευμεγέθης όζος που περιγράφεται στο υπερηχογράφημα. Στη συνέχεια διαπιστώνεται ότι ο όζος αυτός είναι εξ ολοκλήρου εξωφυτικός και συνδέεται με τον κάτω πόλο του αριστερού λοβού με λεπτή ταινία, χωρίς να συνέχεται με τον θυρεοειδή αδένα (όπως στους προβάλλοντες όζους). Η κινητοποίησή του γίνεται με σχετική δυσκολία καθώς βρίσκεται αρκετά βαθιά στην αριστερά τραχειοοισοφαγική αύλακα και μέρος του εκτείνεται πίσω από την αριστερά κλείδα στο ανώτερο πρόσθιο μεσοθωράκιο. Μετά από απολίνωση των θυρεοειδικών αγγείων γίνεται εκτομή αρχικά του δεξιού και στην συνέχεια του αριστερού λοβού en bloc με τον εξωφυτικό όζο. Σε όλη τη διάρκεια της επέμβασης οπτική αναγνώριση και προστασία των παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων άμφω.

Η επέμβαση εξελίχθηκε ομαλά.


Μετεγχειρητική πορεία


Ο ασθενής ανέχθηκε καλά την επέμβαση και ανένηψε χωρίς πρόβλημα. Η μετεγχειρητική του πορεία ήταν ομαλή. Εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα σε καλή γενική κατάσταση.


Σχόλιο


Ο πλήρως εξωφυτικός όζος είναι μία δυνητική ‘παγίδα’ για το χειρουργό που εκτελεί θυρεοειδεκτομή. Καθώς δεν συνέχεται εμφανώς με τον θυρεοειδή αδένα, ο χειρουργός μπορεί – ακολουθώντας τα όρια του αδένα – να μην αντιληφθεί την παρουσία του. Για τον λόγο αυτό επιβάλλεται ιδιαίτερη προσοχή κατά τη διάρκεια της επέμβασης και προσεκτικός έλεγχος τόσο επισκοπικά όσο και ψηλαφητικά. Ο χειρουργός θα πρέπει να έχει συνεχώς υπόψη του τα ευρήματα της προεγχειρητικής απεικόνισης και να τα διασταυρώνει με τα διεγχειρητικά ευρήματα (ευρήματα στη διάρκεια της επέμβασης). Στην περίπτωση του ασθενούς μας, δεν παρατηρήθηκε στον αριστερό λοβό ο ευμεγέθης όζος (33 mm) που περιγράφεται στο υπερηχογράφημα και για το λόγο αυτό έγινε έλεγχος σε βαθύτερο επίπεδο στην τραχειοοισοφαγική αύλακα και στην περιοχή όπισθεν της κλείδας, όπου βρέθηκε τελικά ο ευμεγέθης πλήρως εξωφυτικός όζος.

Αν διαφύγει της προσοχής, ο εξωφυτικός όζος μπορεί να μην αφαιρεθεί κατά τη διάρκεια της επέμβασης, γεγονός που αποτελεί αποτυχία της χειρουργικής επέμβασης.. Για την πρόληψη ενός τέτοιου ενδεχόμενου τονίζεται η σημασία της αξιοπιστίας του προεγχειρητικού υπερηχογραφήματος αλλά και της εμπειρίας του χειρουργού.


ΕΙΚΟΝΕΣ

  1. Διάκριση του ενδοθυρεοειδικού όζου (με ή χωρίς εξωθυρεοειδική προβολή [η συνηθέστερη περίπτωση] και του πλήρως εξωφυτικού όζου (η περίπτωση του ασθενούς μας)

  2. Ο εξωφυτικός όζος μετά την πλήρη κινητοποίησή του. Διακρίνεται ο αριστερός λοβός σε ανάσπαση προς την μέση γραμμή. Οι διακεκομένες γραμμές αντιστοιχούν στα όρια του λοβού και του εξωφυτικού όζου. Μεταξύ αυτών παρεμβάλλεται λεπτή ταινία ινώδους ιστού.

  3. Χειρουργικό παρασκεύασμα