• Γεώργιος Σακοράφας

Πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός-έκτοπο χαμηλό οπισθοκαρωτιδικό αδένωμα παραθυρεοειδούς





Πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός - έκτοπο ‘χαμηλό’ οπισθοκαρωτιδικό αδένωμα παραθυρεοειδούς σε ασθενή μας


Η ασθενής ετών 51 προσήλθε με διάγνωση «πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός» για χειρουργική αντιμετώπιση. Η διάγνωση τέθηκε με βάση τα αυξημένα επίπεδα παραθορμόνης και ασβεστίου στο αίμα, ενώ συνυπήρχε υπερασβεστιουρία.


Προεγχειρητικός εντοπισμός


Υπερηχογράφημα

Στο υπερηχογράφημα απεικονίσθηκε κάτω από τον κάτω πόλο του αριστερού λοβού του θυρεοειδούς. μόρφωμα με υπερηχογραφικούς χαρακτήρες συμβατούς με αδένωμα παραθυρεοειδούς (αριστερού κάτω) σε έκτοπη χαμηλή θέση. Βρίσκεται σε απόσταση 25 mm από τον κάτω πόλο του αριστερού λοβού και σε βάθος 28 mm από το δέρμα Το αδένωμα εφάπτεται του τοιχώματος του οισοφάγου και εντοπίζεται πίσω από την αριστερή κοινή καρωτίδα αρτηρία.


Σπινθηρογράφημα

Στο σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών με Tc99m (sestamibi scan) παρατηρείται περιοχή κάτωθεν του κάτω πόλου του αριστερού λοβού που προσλαμβάνει και κατακρατεί το sestamibi καθ’ υπεροχήν. Η εικόνα είναι ενδεικτική παρουσίας υπερλειτουργούντος παραθυρεοειδικού ιστού στην θέση αυτή.


Χειρουργική επέμβαση

Η ασθενής υποβλήθηκε σε ελάχιστα επεμβατική αριστερά κάτω παραθυρεοειδεκτομή. Μέσω mini-εγκάρσιας τραχηλικής τομής γίνεται κινητοποίηση της αριστερής κοινής καρωτίδας αρτηρίας σε ύψος κάτωθεν του κάτω πόλου του αριστερού λοβού του θυρεοειδούς. Βαθιά στην αριστερή τραχειοοισοφαγική αύλακα, πίσω από την αριστερή κοινή καρωτίδα και σε επαφή με τον οισοφάγο ανευρίσκεται το αδένωμα που περιγράφεται στον προεγχειρητικό εντοπιστικό έλεγχο. Το αδένωμα αφαιρείται ριζικά και ακέραιο και αποστέλλεται για ταχεία βιοψία, η οποία επιβεβαιώνει τη φύση του. Ακολουθεί διεγχειρητική μέτρηση των επιπέδων παραθορμόνης όπου παρατηρείται σημαντική πτώση των επιπέδων αυτής μετά την αφαίρεση του αδενώματος (από 192 σε 57 pg/ml, πτώση >> 50 %).

Με βάση τα ευρήματα αυτά η επέμβαση θεωρείται επιτυχής όσον αφορά την αντιμετώπιση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού και ολοκληρώνεται σε αυτή τη φάση. Σε όλη τη διάρκεια της επέμβασης οπτική αναγνώριση και προστασία του αριστερού παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου.

Η επέμβαση ολοκληρώθηκε ομαλά και έγινε καλά ανεκτή.


Μετεγχειρητική πορεία

Η ανάνηψη εξελίχθηκε χωρίς πρόβλημα. Η μετεγχειρητική πορεία ήταν ομαλή. Εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα, σε καλή γενική κατάσταση.

Απόγευμα ημέρας επέμβασης: PTH = 9 pg/ml, Ca ορού = 10.7 mg/dl


Σχόλιο

Οι παραλλαγές της θέσης των παραθυρεοειδών αδένων είναι πάρα πολλές. Θεωρητικά, ένας παραθυρεοειδής αδένας μπορεί να βρίσκεται οπουδήποτε στον τράχηλο (από το ύψος της κάτω γνάθου μέχρι το ύψος των κλειδών και του στέρνου) αλλά και στο μεσοθωράκιο (έκτοπος μεσοθωρακικός παραθυρεοειδής). Η έκτοπη θέση μπορεί να προσδιοριστεί με τη βοήθεια του σπινθηρογραφήματος. Το σπινθηρογράφημα είναι ιδιαίτερα χρήσιμο σε περίπτωση έκτοπου μεσοθωρακικού αδενώματος παραθυρεοειδών. Και αυτό γιατί στη συγκεκριμένη θέση το υπερηχογράφημα δεν μπορεί να απεικονίσει το αδένωμα, λόγω της παρουσίας του οστέινου θωρακικού κλωβού και του πνευμονικού ιστού.

Παρά ταύτα, το σπινθηρογράφημα δεν μπορεί να προσδιορίσει με ακρίβεια τη θέση του αδενώματος, αλλά απλά περιγράφει αδρά την ανατομική περιοχή στην οποία βρίσκεται. Για παράδειγμα δεν μπορεί να περιγράψει την ανατομική σχέση του αδενώματος σε σχέση με τα παρακείμενα ανατομικά στοιχεία (π.χ. μεγάλα αγγεία του τραχήλου, τραχεία, θυρεοειδής αδένας κλπ.). Επίσης δεν μπορεί να μετρήσει τις διαστάσεις του αδενώματος, κάτι που έχει σημασία για τον χειρουργό που θα πρέπει να γνωρίζει για τι μεγέθους αδένωμα παραθυρεοειδούς ψάχνει. Τις πληροφορίες αυτές μπορεί να τις δώσει το υπερηχογράφημα, με μία εντούτοις βασική προϋπόθεση: την εμπειρία του ακτινολόγου.

Ακόμη όμως και αν είναι πλήρως και ακριβώς εντοπισμένο το αδένωμα παραθυρεοειδούς, η ανεύρεσή του μπορεί να είναι δύσκολη στο χειρουργείο. Αυτό ισχύει ιδιαίτερα σε περίπτωση που έχει προηγηθεί άλλη επέμβαση στον τράχηλο (π.χ. προηγούμενη θυρεοειδεκτομή, προηγούμενη προσπάθεια ανεπιτυχούς παραθυρεοειδεκτομής κλπ.). Το γεγονός αυτό αναδεικνύει επίσης τη σημασία της εμπειρίας και του χειρουργού. Ακόμη και ο έμπειρος χειρουργός οφείλει να αναζητήσει με προσοχή, υπομονή και λεπτούς χειρουργικούς χειρισμούς το αδένωμα παραθυρεοειδούς. Με τον τρόπο αυτό μπορεί να επιτύχει την οριστική ίαση του ασθενούς, αποφεύγοντας έτσι την πιθανότητα νέας επέμβασης στο μέλλον. Παράλληλα, με την εμπειρία και την χειρουργική τεχνική ελαχιστοποιούνται οι πιθανότητες εμφάνισης επιπλοκών. Έτσι, με νοσηλεία λίγων ωρών ο ασθενής απαλλάσσεται από το πρόβλημα του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού και επιστρέφει πρακτικά την επομένη της επέμβασης στις συνήθεις δραστηριότητες της καθημερινής του ζωής.


ΛΕΖΑΝΤΕΣ ΕΙΚΟΝΩΝ


ΕΙΚΟΝΑ1

Σχηματική αναπαράσταση των δεδομένων του προεγχειρητικού απεικονιστικού ελέγχου. Το αδένωμα βρίσκεται χαμηλά στον τράχηλο, παρά την δεξιά στερνοκλειδική άρθρωση, σε απόσταση 25 mm από τον κάτω πόλο του αριστερού λοβού και πίσω από την αριστερή κοινή καρωτίδα αρτηρία.


ΕΙΚΟΝΑ 2

Υπερηχογραφική εικόνα. Σαφής οπισθοκαρωτιδική εντόπιση του αδενώματος, σε επαφή με τον οισοφάγο (προς τα έσω).


ΕΙΚΟΝΑ 3

Μετά κινητοποίηση της αριστερής κοινής καρωτίδας και του αριστερού λοβού του θυρεοειδούς, ανευρίσκεται το αδένωμα του αριστερού κάτω παραθυρεοειδούς. Στην εικόνα είναι πλέον εμφανές μετά από ανάσπαση προς τα πλάγια της αριστερής κοινής καρωτίδας και προς την μέση γραμμή του αριστερού λοβού του θυρεοειδούς (κίτρινος αστερίσκος, κίτρινο βέλος). Έχει γίνει οπτική αναγνώριση του αριστερού παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου (συνεχές μαύρο βέλος)


ΕΙΚΟΝΑ 4

Το αδένωμα παραθυρεοειδούς μετά την πλήρη κινητοποίησή του και λίγο πριν την εκτομή του