• Γεώργιος Σακοράφας

Πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός, βαριά υπερασβεστιαιμία και διουρητική αγωγή


Εισαγωγή

Πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός – χαρακτηρίζεται από υπερασβεστιαιμία και αυξημένα επίπεδα παραθορμόνης ορού. Ο συνδυασμός αυτός τεκμηριώνει τη διάγνωση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού. Σε κάποιες περιπτώσεις η υπερασβεστιαιμία μπορεί να είναι βαριά (> 14 – 14.5 mg/dl). Η βαριά υπερασβεστιαιμία μπορεί να δημιουργήσει επιπλοκές κυρίως από το καρδιαγγειακό και στη διάρκεια της επέμβασης. Η διουρητική αγωγή σε συνδυασμό με την ενυδάτωση -με στόχο την αυξημένη αποβολή ασβεστίου με τα ούρα- είναι συνήθης πρακτική στους ασθενείς αυτούς. Έχει σημασία το ποια διουρητική αγωγή θα επιλεγεί;

Παρουσίαση ασθενούς

Διάγνωση

Στην ασθενή τέθηκε η διάγνωση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού (ασβέστιο ορού έως 14.3 mg/dl, παραθορμόνη ορού 178 pg/ml.

Εντοπιστικός έλεγχος

Η ασθενής υποβλήθηκε σε υπερηχογράφημα θυρεοειδούς – παραθυρεοειδών και σε σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών με Tc99m-sestemibi.

Στο υπερηχογράφημα ανεδείχθη μόρφωμα διαστάσεων 12 x 8 x 5 mm στην ανατομική θέση του δεξιού άνω παραθυρεοειδούς. Εντοπίζεται πίσω από τη μεσότητα του δεξιού λοβού, μεταξύ δεξιάς καρωτίδας και τραχείας. Δεν απεικονίσθηκε παθολογική διόγκωση των λοιπών παραθυρεοειδών αδένων.

Το σπινθηρογράφημα ήταν αρνητικό για την παρουσία υπερλειτουργούντος παραθυρεοειδικού ιστού σε ορθότοπη ή έκτοπη θέση.

Ο υπερηχογραφικός έλεγχος ήταν αρνητικός για την ύπαρξη λιθίασης του ουροποιητικού.

Προεγχειρητική προετοιμασία

Η ασθενής υποβλήθηκε σε αγωγή με κινακαλκέτη (cinacalcet, Mimpara) με στόχο τον έλεγχο της σοβαρής υπερασβεστιαιμίας εν όψει της προγραμματιζόμενης επέμβασης. Η χορήγησή της όμως διεκόπη καθώς η ασθενής εμφάνισε δυσανεξία στη λήψη της κινακαλκέτης (έμετοι).

Συνεστήθη στην ασθενή η λήψη αυξημένης ποσότητας υγρών από το στόμα σε συνδυασμό με την λήψη διουρητικού. Στόχος της αγωγής αυτής ήταν η αυξημένη αποβολή ασβεστίου με τα ούρα ώστε – εν όψει της προγραμματισμένης παραθυρεοειδεκτομής – να αποκατασταθεί τουλάχιστον εν μέρει η βαριά υπερασβεστιαιμία. Η ασθενής ανέφερε αρχικά ότι ήταν ήδη υπό αγωγή με θειαζιδικό διουρητικό λόγω υπέρτασης.

Συνεστήθη διακοπή της λήψης του θειαζιδικού διουρητικού και αντικατάστασή του με φουροσεμίδη. Παράλληλα συνεχίσθηκε η αυξημένη πρόσληψη υγρών από το στόμα. Λίγες ημέρες μετά, τα επίπεδα ασβεστίου είχαν μειωθεί σημαντικά (σε 12 mg/dl).



Σχόλια


Ενυδάτωση και διουρητική αγωγή-η πρακτική τους σημασία

Η ενυδάτωση σε συνδυασμό με την χορήγηση διουρητικής αγωγής είναι ένας συχνός θεραπευτικός χειρισμός στους ασθενείς με πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό και βαριά υπερασβεστιαιμία. Με τον χειρισμό αυτόν επιδιώκεται η μερική αποκατάσταση της υπερασβεστιαιμίας εν όψει της προγραμματιζόμενης χειρουργικής επέμβασης, ώστε αυτή να γίνει με μεγαλύτερη ασφάλεια. Με τον τρόπο αυτό μπορεί να αποφευχθούν επιπλοκές κατά τη διάρκεια της αναισθησίας όπως π.χ. αρρυθμίες.

Σήμερα, έλεγχος της υπερασβεστιαιμίας μπορεί επίσης να επιτευχθεί και με την χορήγηση ενός ασβεστιομιμητικού παράγοντα (κινακαλκέτη, miimpara). Σε κάποιους ασθενείς (όπως και στην ασθενή που παρουσιάζεται εδώ) η χρήση του φαρμάκου αυτό καθίσταται αδύνατη λόγω εμφάνισης παρενεργειών.


Είδος διουρητικής αγωγής

Το είδος του διουρητικού έχει μεγάλη σημασία.

Οι θειαζίδες και τα θειαζιδικά ανάλογα όχι μόνο δεν μειώνουν τα επίπεδα ασβεστίου ορού αλλά αντίθετα μπορεί να προκαλέσουν αύξησή τους. Αυτό οφείλεται στην διέγερση της επαναπορρόφησης ασβεστίου και στην μείωση της αποβολής ασβεστίου περίπου κατά 40 – 50 %. Στα υγιή άτομα, οι θειαζίδες προκαλούν μόνο μία ήπια αύξηση των επιπέδων ασβεστίου ορού (κατά 0.1 – 0.3 mg/dl). Αντίθετα, σε ασθενείς με πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό η λήψη θειαζιδικών διουρητικών προκαλεί επιδεινώνει σημαντικά την υπερασβεστιαιμία. Μάλιστα, η εμφάνιση υπερασβεστιαιμίας κατά τη διάρκεια της θεραπείας με θειαζιδικά διουρητικά θα πρέπει να δημιουργήσει την υπόνοια για πιθανή υποκείμενη διαταραχή της ομοιοστασίας του ασβεστίου.

Τα διουρητικά αγκύλης (π.χ. φουροσεμίδη) αυξάνουν την απώλεια ασβεστίου στα ούρα. Η ασβεστιουρική αυτή δράση καθίσταται κλινικά αποτελεσματική μετά από αποκατάσταση του σχετικού ελλείμματος όγκου (π.χ. με αυξημένη πρόσληψη υγρών από το στόμα ή ενδοφλέβια χορήγηση υγρών). Για το λόγο αυτό, τα διουρητικά αγκύλης (σε συνδυασμό με την επαρκή ενυδάτωση) είναι η θεραπεία εκλογής για τον προεγχειρητικό έλεγχο της βαριάς υπερασβεστιαιμίας. Τα θειαζιδικά διουρητικά δεν ενδείκνυνται καθώς όχι μόνο δεν βοηθούν αλλά αντίθετα μπορεί να προκαλέσουν επιδείνωση της υπερασβεστιαιμίας.

Πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός, βαριά υπερασβεστιαιμία και διουρητική αγωγή

Πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός, βαριά υπερασβεστιαιμία και διουρητική αγωγή


#παραθυρεοειδών #χειρουργόςθυροειδούς #παραθυρεοειδούς #χειρουργόςενδοκρινώναδένων #χειρουργόςθυρεοειδούς #αδένωμα #χειρουργόςπαραθυρεοειδών #παραθυροειδών #παραθυροειδής #παραθυρεοειδεκτομή #Σακοράφας #παραθυροειδείς #παραθυροειδούς #παραθυρεοειδής #χειρουργόςπαραθυρεοειδούς #πρωτοπαθήςυπερπαραθυρεοειδισμός #ενδοκρινώναδένων #αδένωμαπαραθυρεοειδούς #υπερπαραθυρεοειδισμός