• Γεώργιος Σακοράφας

Πρωτοπαθής Υπερπαραθυρεοειδισμός και Παρακέντηση με Λεπτή Βελόνη (FNA): Πότε, πώς και γιατί;


Εισαγωγή

Πρωτοπαθής Υπερπαραθυρεοειδισμός και Παρακέντηση με Λεπτή Βελόνη (FNA): Πότε, πώς και γιατί; Ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός διαγιγνώσκεται με όλο και αυξανόμενη συχνότητα, κυρίως χάρη στην διαδεδομένη σήμερα μέτρηση των επιπέδων ασβεστίου στο αίμα, συνήθως στα πλαίσια γενικού ελέγχου ή διερεύνησης για άλλο πρόβλημα υγείας. Αν και ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός διαγιγνώσκεται βιοχημικά (υπερασβεστιαιμία + υπερπαραθορμοναιμία), ο εντοπισμός του υπερλειτουργούντος παραθυρεοειδικού παρεγχύματος έχει μεγάλη σημασία για τη χειρουργική αντιμετώπιση της νόσου. Με αφορμή μία ασθενή μας που αντιμετωπίσαμε πρόσφατα με συνυπάρχοντα καρκίνο θυρεοειδούς και πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό συζητείται το τί θέση έχει σήμερα η παρακέντηση με λεπτή βελόνη (FNA) στη διαγνωστική διερεύνηση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού.

Παρουσίαση ασθενούς

Η ασθενής ετών 61 προσήλθε με διάγνωση ‘πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός και καρκίνος θυρεοειδούς΄ για χειρουργική αντιμετώπιση.

Προεγχειρητικός έλεγχος

Εργαστηριακές εξετάσεις

Η ασθενής παρουσιάζει οριακή υπερασβεστιαιμία και υπερπαραθορμοναιμία (βιοχημική διάγνωση πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού). Οι θυρεοειδικές ορμόνες είναι εντός φυσιολογικών ορίων (ευθυρεοειδική ασθενής).

Απεικονιστικός έλεγχος

Υπερηχογράφημα

Στο υπερηχογράφημα απεικονίσθηκε ύποπτος όζος διαμέτρου 7.5 χιλ στον αριστερό λοβό ενώ συνυπάρχουν και πολλαπλοί άλλοι διάσπαρτοι όζοι με καλοήθεις ηχομορφολογικούς χαρακτήρες. Παρά τον αριστερό λοβό αντίστοιχα προς τον άνω πόλο και πίσω από αυτόν, σε άμεση σχέση με τον θυρεοειδή, απεικονίζεται μόρφωμα που θα μπορούσε να αποδοθεί σε αδένωμα παραθυρεοειδους (d~18 mm). Στη χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου δεν απεικονίσθηκαν παθολογικά διογκωμένοι λεμφαδένες.

Σπινθηρογράφημα

Το σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών (Tc99m sestamibi scan) δεν ανέδειξε την παρουσία υπερλειτουργούντος παραθυρεοειδικού ιστού

Παρακέντηση με λεπτή βελόνη

Η ασθενής υποβλήθηκε σε υπερηχογραφικά κατευθυνόμενη παρακέντηση με λεπτή βελόνη (ultrasound-guided fine-needle aspiration).

Παρακεντήθηκε ο ύποπτος όζος του αριστερού λοβού, όπως και το μόρφωμα που βρίσκεται πίσω από τον άνω πόλο του αριστερού λοβού.

Το υλικό της παρακέντησης εστάλη για κυτταρολογική εξέταση.

Ειδικά το έκπλυμα του υλικού της αναρρόφησης από την παρακέντηση του μορφώματος των 18 mm παρά τον άνω πόλο του αριστερού λοβού και πίσω από αυτόν εστάλη και για μέτρηση επιπέδων παραθορμόνης.

Η κυτταρολογική εξέταση του υλικού παρακέντησης του όζου έδειξε ευρήματα που εγείρουν την υπόνοια θηλώδους Ca (Bethesda V).

Η κυτταρολογική εξέταση του υλικού παρακέντησης του μορφώματος διαμέτρου 18 mm (βλ. παραπάνω) έδειξε στοιχεία υπερπλαστικού όζου.

Τα επίπεδα ΡΤΗ στο έκπλυμα της παρακέντησης ήταν ιδιαίτερα αυξημένα (2659 pg/ml) γεγονός που τεκμηριώνει τη διάγνωση του αδενώματος παραθυρεοειδούς.

Χειρουργική επέμβαση

Η ασθενής υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση μέσω εγκάρσιας τραχηλικής τομής και υπό γενική αναισθησία. Κατά την επέμβαση επιβεβαιώνονται τα ευρήματα του προεγχειρητικού ελέγχου. Αρχικά γίνεται εκτομή του δεξιού και στη συνέχεια του αριστερού λοβού, στην οπίσθια επιφάνεια του οποίου αναγνωρίζεται το ευμέγεθες μόρφωμα που περιγράφεται στον απεικονιστικό έλεγχο. Οι μακροσκοπικοί του χαρακτήρες είναι συμβατοί με αδένωμα παραθυρεοειδούς. Το αδένωμα συναφαιρείται en bloc με τον αριστερό λοβό.

H ταχεία βιοψία επιβεβαιώνει ότι πρόκειται για αδένωμα παραθυρεοειδούς.

Μετά την αφαίρεσή του διαπιστώνεται δραματική πτώση των επιπέδων ΡΤΗ (από 104 pg/ml σε 7 pg/ml) στη διεγχειρητική μέτρηση παραθορμόνης, γεγονός που επιβεβαιώνει την επιτυχή αντιμετώπιση του υπερπαραθυρεοειδισμού. Ακολουθεί αφαίρεση του κυτταρολιπώδους ιστού από το κεντρικό διαμέρισμα αριστερά (level VI). Καθόλη τη διάρκεια της επέμβασης οπτική αναγνώριση και προστασία των παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων άμφω.

Η επέμβαση εξελίχθηκε ομαλά. Η ασθενής ανέχθηκε καλά την επέμβαση και ανένηψε ομαλά.

Μετεγχειρητική πορεία

Η μετεγχειρητική της ασθενούς ήταν ομαλή.

Η ασθενής εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα σε καλή γενική κατάσταση.

1η μετεγχειρητική ημέρα Παραθορμόνη = 5 pg/ml, Ασβέστιο = 9.1 mg/dl

Σχόλια

FNA – Γιατί και πώς;

Στην περίπτωση της ασθενούς που παρουσιάζεται υπήρχαν κάποια ερωτηματικά όσον αφορά την ακριβή φύση του μορφώματος που απεικονίσθηκε στον άνω πόλο του αριστερού λοβού, πίσω από αυτόν και σε στενή σχέση με το θυρεοειδικό παρέγχυμα.

Ο εντοπιστικός απεικονιστικός έλεγχος, αν και ενδεικτικός, δεν ήταν απόλυτα διαγνωστικός (ερωτηματικό στο υπερηχογράφημα, αρνητικό σπινθηρογράφημα).

Η παρακέντηση έγινε υπό υπερηχογραφική καθοδήγηση (ultrasound-guided FNA), πράγμα που είναι αυτονόητο καθώς τα αδενώματα παραθυρεοειδούς είναι σχεδόν πάντα μη ψηλαφητά. Η κυτταρολογική εξέταση του αδενώματος (σε αξιόπιστο κυτταρολογικό εργαστήριο, από εξαιρετικά έμπειρο κυτταρολόγο) επίσης έδειξε ευρήματα που κατ’ αρχάς είναι ενδεικτικά υπερπλαστικού όζου, χωρίς όμως να μπορεί να αποκλειστεί το ενδεχόμενο αδενώματος παραθυρεοειδούς.

Τα αυξημένα εντούτοις επίπεδα παραθορμόνης στο έκπλυμα του υλικού της αναρρόφησης δεν άφησαν κανένα περιθώριο αμφιβολίας για την ακριβή διάγνωση. Τεκμηριώθηκε έτσι προεγχειρητικά η διάγνωση ‘αδένωμα αριστερού άνω παραθυρεοειδούς’.

FNA-Πότε;

Η παρακέντηση με λεπτή βελόνη ενός πιθανού αδενώματος παραθυρεοειδών δεν είναι συνήθης πρακτική στην τρέχουσα κλινική πράξη. Σε επιλεγμένες όμως περιπτώσεις μπορεί να είναι ένα ιδιαίτερα χρήσιμο διαγνωστικό βοήθημα. Ενδεικτικά αναφέρονται κάποιες από τις περιπτώσεις αυτές:

  1. Επιμένων ή υποτροπιάζων πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοεισμός. Στην περίπτωση αυτή η πιθανότητα αποτυχίας της επανεπέμβασης είναι πολύ μεγαλύτερη σε σχέση με την αρχική. Η τεκμηρίωση της διάγνωσης και του αξιόπιστου εντοπισμού με την παρακέντηση (όπως έχει περιγραφεί παραπάνω) έχει πολύ μεγάλη σημασία για τη σωστή αντιμετώπιση του ασθενούς

  2. Ασυμφωνία των εξετάσεων προεγχειρητικού εντοπισμού

  3. Συνύπαρξη πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού με όζους θυρεοειδούς (ιδιαίτερα εξωφυτικούς)

  4. Πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός σε συνδυασμό με τραχηλική λεμφαδενοπάθεια (αν και η διάκριση ενός λεμφαδένα από ένα αδένωμα παραθυρεοειδούς είναι σήμερα εφικτή στον απεικονιστικό έλεγχο, σε κάποιες περιπτώσεις μπορεί να υπάρχουν διαφοροδιαγνωστικά προβλήματα


Πρωτοπαθής Υπερπαραθυρεοειδισμός και Παρακέντηση με Λεπτή Βελόνη (FNA): Πότε, πώς και γιατί;

Πρωτοπαθής Υπερπαραθυρεοειδισμός και Παρακέντηση με Λεπτή Βελόνη (FNA): Πότε, πώς και γιατί;


#παραθυρεοειδών #χειρουργόςθυροειδούς #παραθυρεοειδούς #χειρουργόςενδοκρινώναδένων #χειρουργόςθυρεοειδούς #αδένωμα #χειρουργόςπαραθυρεοειδών #παραθυροειδών #παραθυροειδής #παραθυρεοειδεκτομή #Σακοράφας #παραθυροειδείς #παραθυροειδούς #παραθυρεοειδής #χειρουργόςπαραθυρεοειδούς #πρωτοπαθήςυπερπαραθυρεοειδισμός #ενδοκρινώναδένων #αδένωμαπαραθυρεοειδούς #υπερπαραθυρεοειδισμός