• Γεώργιος Σακοράφας

Πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός και όζος θυρεοειδούς-ταυτόχρονη θυρεοειδεκτομή & παραθυρεοειδεκτομή


Εισαγωγή


Η ασθενής ετών 67 προσήλθε για χειρουργική αντιμετώπιση συνυπάρχοντος πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού και όζων θυρεοειδούς. Ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός διαγνώσθηκε με βάση τα ευρήματα της υπερασβεστιαιμίας (10.9 mg/dl), της υπερπαραθορμοναιμίας (ΡΤΗ=186 pg/ml).


Προεγχειρητικός έλεγχος


Σπινθηρογράφημα


Στο σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών με Tc99m sestamibi παρατηρήθηκε εστία υπερλειτουργούντος παραθυρεοειδικού ιστού στο ύψος της μεσότητας περίπου του δεξιού λοβού του θυρεοειδούς και όπισθεν αυτού (αδένωμα παραθυρεοειδούς). Παρατηρείται επίσης ψυχρός όζος στα δύο κάτω τριτημόρια του αριστερού λοβού.


Υπερηχογράφημα


Στο υπερηχογράφημα παρατηρείται σημαντικού βαθμού αύξηση των διαστάσεων του αριστερού λοβού, στον κάτω πόλο του οποίου απεικονίζεται ευμεγέθης ισοηχογενής όζος με στοιχεία κυστικής εκφύλισης, με διαστάσεις 41 mm x 37.5 mm x 26.5 mm και μαλακή σύσταση στην ελαστογραφία. Κάτωθεν αυτού απεικονίζεται συμπαγής υποηχογενής όζος με διαστάσεις 17 mm x 19 mm x 13.5 mm με ασαφή όρια, αυξημένη ροή αίματος μικτού τύπου και σκληρή υφή στην ελαστογραφία. Στη μεσότητα του ισθμού υπάρχει όζος με διαστάσεις 11 mm x 11 mm x 8 mm με ελάχιστα αυξημένη ροή αίματος περιφερικού τύπου και μαλακή υφή στην ελαστογραφία. Όλοι οι παραπάνω όζοι χαρακτηρίζονται ως πιθανόν καλοήθεις (TIRADS 3) με βάση τους υπερηχογραφικούς τους χαρακτήρες.

Στην οπίσθια επιφάνεια του δεξιού λοβού απεικονίζεται έντονα υποηχογενές συμπαγές μόρφωμα με σαφή όρια και διαστάσεις 12 mm x 10 mm x 6.5 mm. , με σημαντική αυξημένη ροή αίματος μικτού τύπου και σκληρή υφή στην ελαστογραφία. Οι υπερηχογραφικοί του χαρακτήρες ήταν συμβατοί με αδένωμα παραθυρεοειδούς.

Δεν απεικονίσθηκαν παθολογικά διογκωμένοι τραχηλικοί λεμφαδένες.



Λοιπός εργαστηριακός έλεγχος


Η ασθενής ήταν ευθυρεοειδική. Ο λοιπός εργαστηριακός έλεγχος ήταν χωρίς παθολογικά ευρήματα.


Χειρουργική επέμβαση


Η ασθενής υποβλήθηκε σε ολική θυρεοειδεκτομή με ταυτόχρονη παραθυρεοειδεκτομή μέσω εγκάρσιας τραχηλικής τομής. Το αδένωμα βρίσκεται στη θέση που περιγράφεται παραπάνω, αποστέλλεται για ταχεία βιοψία η οποία επιβεβαιώνει τη διάγνωση, ενώ μετά την εκτομή του παρατηρείται σημαντική πτώση των επιπέδων παραθορμόνης ορού (από 220 pg/ml πριν την έναρξη της επέμβασης σε 23 pg/ml μετά την εκτομή του αδενώματος). Η θυρεοειδεκτομή εξελίσσεται με σχετική δυσκολία λόγω της σημαντικού βαθμού αύξησης των διαστάσεων του αριστερού λοβού.

Η επέμβαση εξελίχθηκε ομαλά.



Μετεγχειρητική πορεία


Η ασθενής ανέχθηκε καλά την επέμβαση και ανένηψε ομαλά. Η μετεγχειρητική της πορεία ήταν ομαλή. Εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα σε καλή γενική κατάσταση.


ΣΧΟΛΙΟ


Ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός και η οζώδης θυρεοειδοπάθεια είναι δύο από τις πιο συχνές παθήσεις των ενδοκρινών αδένων. Εκτιμάται ότι σε ένα ποσοστό περίπου 5 % των ασθενών με όζους θυρεοειδούς συνυπάρχει και πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός. Το ποσοστό αυτό είναι μεγαλύτερο σε σύγκριση με την επίπτωση («συχνότητα») του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού στο γενικό πληθυσμό (δεν γνωρίζουμε γιατί).

Οι δύο αυτές παθήσεις μπορεί -στα χέρια ενός έμπειρου χειρουργού ενδοκρινών αδένων – να αντιμετωπισθούν επιτυχώς ταυτόχρονα στην ίδια επέμβαση, μέσω της ίδιας τομής.

Το γεγονός αυτό υπογραμμίζει την χρησιμότητα του προσεκτικού προεγχειρητικού ελέγχου των ασθενών με οζώδη θυρεοειδοπάθεια για τυχόν συνυπάρχοντα υπερπαραθυρεοειδισμό, με μέτρηση των επιπέδων ασβεστίου και παραθορμόνης στο αίμα πριν την σχεδιαζόμενη επέμβαση (θυρεοειδεκτομή). Αν διαφύγει της προσοχής τυχόν συνυπάρχων υπερπαραθυρεοειδισμός ο ασθενής θα χρειαστεί να υποβληθεί μελλοντικά σε νέα χειρουργική επέμβαση. Η επανεπέμβαση αυτή αυξάνει την ταλαιπωρία του ασθενούς και το κόστος της νοσηλείας, ενώ παράλληλα είναι γενικά δυσκολότερη τεχνικά (λόγω παρουσίας ουλώδους ιστού από την προηγηθείσα επέμβαση) και συνοδεύεται από δυνητικά μεγαλύτερη πιθανότητα επιπλοκών. Με την ταυτόχρονη θυρεοειδεκτομή και παραθυρεοειδεκτομή, αντίθετα, ο ασθενής μπορεί να επιτύχει ταυτόχρονη και οριστική λύση των δύο παθήσεων (υπερπαραθυρεοειδισμός, θυρεοειδοπάθεια), με μία μόνο επέμβαση και μέσω της ίδιας τομής.