• Γεώργιος Σακοράφας

Όζος θυρεοειδούς και παρακέντηση με λεπτή βελόνη (FNA) – (Δ) Πώς αξιολογούνται τα αποτελέσματά της?


Όζος θυρεοειδούς και παρακέντηση με λεπτή βελόνη (FNA) – (Δ) Πώς αξιολογούνται τα αποτελέσματά της?


Εισαγωγή

Ένας όζος θυρεοειδούς το πιθανότερο είναι να είναι καλοήθης. Εντούτοις, σε ένα μικρό μεν αλλά σημαντικό ποσοστό των ασθενών (~ 5 – 8 %) μπορεί να υποκρύπτεται καρκίνος θυρεοειδούς. Η παρακέντηση με λεπτή βελόνη (FNA) είναι βασική μέθοδος για τη διαγνωστική διερεύνηση των ασθενών όταν υπάρχει όζος θυρεοειδούς. Με την παρακέντηση με λεπτή βελόνη μπορεί να διαγνωστεί ο καρκίνος θυρεοειδούς που μπορεί να υποκρύπτεται σε έναν όζο θυρεοειδούς. Το υλικό που λαμβάνεται με την παρακέντηση αποστέλλεται για κυτταρολογική εξέταση (σε προηγούμενες αναρτήσεις έχει γίνει λεπτομερής περιγραφή). Πώς αναφέρονται και πώς αξιολογούνται τα αποτελέσματα της παρακέντησης με λεπτή βελόνη και της κυτταρολογικής εξέτασης στους ασθενείς με όζο θυρεοειδούς?


Ταξινόμηση κατά Bethesda

Το 2007 προτάθηκε το σύστημα Bethesda (ΤBSRTC, The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology). Στόχος ήταν η τυποποίηση του τρόπου με τον οποίο αναφέρονται τα αποτελέσματα της κυτταρολογικής εξέτασης του υλικού που λαμβάνεται μετά από παρακέντηση όζων θυρεοειδούς. Με τον τρόπο αυτό διευκολύνεται η επικοινωνία μεταξύ των γιατρών, καθώς χρησιμοποιείται ένας κοινά αποδεκτός – και από όλους – ‘κώδικας επικοινωνίας’. Το σύστημα Bethesda αναθεωρήθηκε από το 2007, τελευταία φορά το 2017. Παρά ταύτα, η βασική ταξινόμηση παραμένει η ίδια και έχει ως εξής:


Bethesda I

H απάντηση αυτή υποδηλώνει ότι το υλικό που ελήφθη είναι ακατάλληλο ή μη διαγνωστικό. Αυτό οφείλεται στο ότι δεν περιέχονται κύτταρα θυρεοειδούς μέσα στο υλικό που ελήφθη με την παρακέντηση. Τυπικό παράδειγμα είναι η παρακέντηση ενός κυστικού όζου όπου αναρροφάται υγρό, που συνηθέστατα δεν περιέχει κύτταρα (‘ακυτταρικό’ υλικό). Υπάρχει όμως και το ενδεχόμενο η βελόνη να έχει κατευθυνθεί σε λάθος θέση και έτσι να μην έχει ληφθεί αντιπροσωπευτικό δείγμα. Σήμερα, η παρακέντηση γίνεται κατευθυνόμενη με υπερήχους και έτσι το ενδεχόμενο αυτό απομακρύνεται αρκετά. Για να αποφευχθεί μία τέτοια απάντηση στα περισσότερα εργαστήρια γίνεται εξέταση του υλικού λήψης επιτοπίως (on-site) ώστε να επιβεβαιωθεί ότι έχει ληφθεί το κατάλληλο υλικό για κυτταρολογική εξέταση. Όταν η απάντηση είναι Bethesda I συνήθως συνιστάται επανάληψη της παρακέντησης υπό υπερηχογραφική καθοδήγηση.


Bethesda II

H ταξινόμηση αυτή υποδηλώνει καλοήθη αδενωματώδη όζο. Η πιθανότητα κακοήθειας σε αυτή την περίπτωση είναι εξαιρετικά μικρή ( < 3 %). Σε αυτή την περίπτωση θα πρέπει να λαμβάνονται και άλλες παράμετροι υπόψη προκειμένου να ληφθεί απόφαση για την θεραπευτική αντιμετώπιση του ασθενούς, όπως:

  • Μέγεθος όζου

  • Πιεστικά φαινόμενα από παρακείμενα όργανα (συνήθως από τραχεία και σπανιότερα από οισοφάγο)

  • Αισθητικό πρόβλημα

  • Προτιμήσεις ασθενούς μετά από πλήρη ενημέρωση για τις διαθέσιμες επιλογές


Bethesda III

H ταξινόμηση αυτή υποδηλώνει την παρουσία είτε ατυπίας απροσδιόριστης σημασίας (AUS, atypia of undetermined significance) είτε θυλακιώδους βλάβης απροσδιόριστης σημασίας (FLUS, follicular lesion of undetermined significance). Η παρουσία ατυπίας υποδηλώνει ένα αρχικό στάδιο στο φάσμα των σταδιακών μεταβολών που ξεκινούν από τον καλοήθη όζο εξελισσόμενες σταδιακά μέχρι την ανάπτυξη καρκίνου. Η πιθανότητα να υποκρύπτεται καρκίνος στην περίπτωση αυτή κυμαίνεται έως 15 %.


Bethesda IV

H ταξινόμηση αυτή υποδηλώνει την υποψία ή την παρουσία θυλακιώδους νεοπλάσματος. Το θυλακιώδες νεόπλασμα μπορεί να είναι είτε καλόηθες (αδένωμα) είτε κακόηθες (θυλακιώδες καρκίνωμα). Η διαφορική διάγνωση είναι αδύνατη με την παρακέντηση και την κυτταρολογική, ακόμη και με την ταχεία βιοψία στην διάρκεια της επέμβασης. Η ακριβής διάγνωση μπορεί να τεθεί οριστικά με την ιστολογική εξέταση του χειρουργικού παρασκευάσματος μετά χειρουργική εκτομή. Η πιθανότητα να υποκρύπτεται καρκίνος θυρεοειδούς σε αυτή την περίπτωση είναι 15 – 30 %.


Bethesda V

H ταξινόμηση αυτή σημαίνει ότι τα ευρήματα της κυτταρολογικής εξέτασης του υλικού που έχει ληφθεί με την παρακέντηση εγείρουν την υπόνοια καρκίνου θυρεοειδούς. Σε αυτή την περίπτωση η πιθανότητα να υποκρύπτεται καρκίνος θυρεοειδούς είναι αρκετά μεγάλη (έως 85 %).


Bethesda VI

Η ταξινόμηση αυτή σημαίνει ότι η κυτταρολογική εξέταση του υλικού που έχει ληφθεί με την παρακέντηση του όζου είναι θετική για καρκίνο θυρεοειδούς. Η πιθανότητα να υποκρύπτεται καρκίνος θυρεοειδούς σε αυτή την περίπτωση αγγίζει το 99 %.


Σχόλιο

Η ταξινόμηση Bethesda είναι ένα ιδιαίτερα χρήσιμο εργαλείο για τον σχεδιασμό της θεραπευτικής αντιμετώπισης των ασθενών με διάγνωση ‘όζος θυρεοειδούς’. Παρά ταύτα, στη λήψη θεραπευτικών αποφάσεων θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη και άλλες σημαντικές παράμετροι, που μπορεί να υποδηλώνουν αυξημένο κίνδυνο να υποκρύπτεται καρκίνος θυρεοειδούς, όπως:

  • Ύποπτα ευρήματα από την κλινική εξέταση

  • Ύποπτα ευρήματα από το ιστορικό (ατομικό και οικογενειακό)

  • Ύποπτα ευρήματα από τον εργαστηριακό έλεγχο (π.χ. αυξημένα επίπεδα καλσιτονίνης)

  • Ύποπτα ευρήματα από τον γενετικό έλεγχο (αν χρειαστεί να γίνει ή αν έχει ήδη γίνει)

Τα δεδομένα αυτά θα πρέπει να λαμβάνονται συνδυαστικά υπόψη προκειμένου να ληφθεί η απόφαση για την βέλτιστη θεραπευτική αντιμετώπιση του ασθενούς. Για τη σωστή αξιολόγηση των παραμέτρων αυτών είναι αυτονόητη η σημασία της εμπειρίας του χειρουργού που θα αναλάβει την αντιμετώπιση του ασθενούς με διάγνωση ‘όζος θυρεοειδούς΄.